韓 英，陳 紅

（1．四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2．四川大學華西護理學院，四川 成都 610041）

截至2018年9月底，我國報告尚存活的HIV感染 者及AIDS患者（people living with HIV/AIDS，PLWHA）已有84.96萬例，報告死亡PLWHA26.24萬例［1］。 艾滋病已經(jīng)成為全世界最大的公共衛(wèi)生問題和社會問題［2］。隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral therapy，ART）的廣泛應用和發(fā)展，艾滋病已從一種致死性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N可控可治的慢性疾?。?-4］。研究發(fā)現(xiàn)，有效的治療和管理可以使PLWHA的預期壽命增加至71～78歲［5］。PLWHA自我管理水平的評估主要通過量表或問卷進行測量。目前國內(nèi)外針對PLWHA自我管理的調(diào)查研究多采用一般自我護理能力量表 （Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA）［6-7］和自制的自我管理能力問卷［8-9］，在一定程度上影響了研究結(jié)果的準確性和可靠性。因此，本研究在查閱國內(nèi)外相關研究文獻的基礎上，對艾滋病自我管理量表進行綜合比較分析后將信效度較好的HIV感染者/AIDS患者自我管理量表（the HIV Self-Management Scale，HIVSMS）［10］引入我 國 。HIVSMS已于2015年被韓國學者Kim等［11］在韓國PLWHA中進行驗證，并認為具有良好的信效度。目前尚未查證到我國引入該量表的相關研究報道。為了完善我國對PLWHA自我管理能力的評價，本研究通過漢化HIVSMS并進行信效度評價，旨在初步探討該量表在我國PLWHA人群中適用性，為PLWHA自我管理能力評估提供特異性評定工具，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣法，選取2017年11月—2018年7月在四川大學華西醫(yī)院感染科門診和上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染科門診就診的296例PLWHA作為研究對象。納入標準：①根據(jù)中國艾滋病診療指南（2015版），被診斷為HIV感染者或艾滋病患者；②年齡≥18歲且≤75歲；③意識清楚，能準確回答問題；④病程≥2個月。排除標準：①有嚴重的精神病史；②拒絕參與本研究；③門診就診后住院的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料調(diào)查表。由研究者在查閱文獻的基礎上自行設計，包括患者社會人口學資料和疾病相關資料。②HIV感染者/AIDS患者自我管理量表。采用 Webel等［10］研制的 HIVSMS，以評估PLWHA自我管理能力。共20條目，包括日常健康管理（12條目）、自我管理的社會支持（3條目）、自我管理的長期性（5條目）3個維度。量表采用Likert 4級評分（0=不適用，1=完全沒有，2=偶爾，3=總是），分值越高患者自我管理能力越好。源量表的Cronbach's α系數(shù)為0.860，各維度的 Cronbach's α 系數(shù)為 0.720～0.860。 本研究預調(diào)查結(jié)果顯示：中文版HIVSMS總的Cronbach's α系數(shù)為0.805，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.791～0.873。③慢性病自我管理量表 （Chronic Disease Selfmanagement Study Measures，CDSMS）［12-13］。 該量表包括自我管理行為（15條目）和自我效能（6條目）2個分量表。其中，自我管理行為包括認知性癥狀管理、運動鍛煉及與醫(yī)師的溝通3個維度。CDSMS采用Likert 5級評分，分值越高表明患者自我管理能力越好。自我效能維度采用等距評分法，分值越高患者自我管理能力越好。源量表各維度信度Cronbach's α系數(shù)為0.720～0.750。 該量表中文版［14-16］已被廣泛應用于評估糖尿病、高血壓、心臟病、HIV患者等的自我管理現(xiàn)狀，因此研究將CDSMS作為效標。本研究預調(diào)查結(jié)果顯示，CDSMS量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.785，各維度 Cronbach's α 系數(shù)為 0.793～0.894。

1.2.2 研究步驟 研究者在獲得美國凱斯西儲大學Webel教授授權后，嚴格遵照美國矯形外科醫(yī)師學會循證醫(yī)學委員會（AAOS）推薦的量表跨文化調(diào)適指南［17］對HIVSMS進行漢化，包括以下5個步驟。①翻譯：采用自譯（研究者）與他譯相結(jié)合的方式進行。他譯選擇精通英語和漢語的護理學專家。2名譯者基于既忠于源量表條目涵義又通俗易懂的原則形成中文版翻譯初稿（T1、T2）。 ②綜合：由1名精通雙語的艾滋病防控專家對中文版翻譯初稿（T1、T2）進行對比、審核并提出修改建議，對存在明顯差異的部分進行重點討論。對于經(jīng)討論無法達成一致的條目，需咨詢另一名精通雙語的艾滋病防控專家意見，達成一致后進行整理和綜合形成中文翻譯版初稿（T12）。③回譯：邀請對源量表內(nèi)容不知情的護理學專家（有多年留學經(jīng)驗）和醫(yī)學博士獨立對中文翻譯版初稿進行回譯，由研究者與這2名回譯者對2份回譯稿（BT1、BT2）和源量表進行比較討論，形成綜合回譯版本（BT12）。④專家咨詢：選取精通英漢雙語的護理專家1名、統(tǒng)計學專家1名和艾滋病防控專家1名形成專家組。專家組在對照源量表的基礎上，綜合考慮研究目標人群的特點，對綜合翻譯版量表（T12）的每個條目進行討論并提出修改意見，最終形成中文版HIVSMS初稿。⑤預測試：選取25例PLWHA進行預測試，并對研究對象進行訪談，詢問患者對量表說明、條目和回答方式的理解情況，對于不清楚的部分要求患者提出意見，再結(jié)合患者意見對中文版HIVSMS進行進一步調(diào)整和修改，形成中文版HIVSMS終版。

1.2.3 中文版HIVSMS的內(nèi)容效度評價 本研究采用專家咨詢法評價中文版HIVSMS的內(nèi)容效度。研究邀請了13名專家評價中文版HIVSMS各條目與所屬維度自我管理的相關性 （4=非常相關，3=較強相關，2=弱相關，1=不相關）。13名專家包括艾滋病防控專家5名、心理學專家3名、醫(yī)學教育專家2名、臨床護理學專家2名及統(tǒng)計學專家1名。其中，正高職稱2名，副高職稱4名，中級職稱7名。

1.2.4 質(zhì)量控制 本研究在正式調(diào)查前進行了預調(diào)查和重測調(diào)查，在實施調(diào)查前選取研究場所并與相關部門負責人聯(lián)系，對需要收集資料的調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓，對可能遇到的問題做出統(tǒng)一規(guī)定和應對培訓，以減少信息偏倚的產(chǎn)生。調(diào)查員在調(diào)查前向研究對象說明研究目的和意義，所有研究對象均簽署知情同意書。問卷均由患者本人填寫完畢后，由調(diào)查員現(xiàn)場回收并逐項檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時請患者重新填寫。本研究通過四川大學華西醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查［（2017）倫審批第444號］。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 按預先編制好的Epidata 3.1錄入程序，將所有數(shù)據(jù)導入SPSS 22.0后，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，計量資料采用均數(shù)、標準差描述。中文版HIVSMS的信效度檢驗主要包括：①項目分析。采用臨界比值法和相關系數(shù)法進行項目分析。臨界比值法是將296份調(diào)查數(shù)據(jù)資料按總分降序排序，并將排序前27%者作為高分組，排序后27%作為低分組，采用兩獨立樣本t檢驗的方法剔除差異未達到顯著水平 （P＜0.05）的條目。相關系數(shù)法主要分析各條目與所屬維度得分的相關系數(shù)，刪除相關系數(shù)小于0.4的條目。②信度檢驗。中文版HIVSMS的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性主要采用內(nèi)部一致性信度和重測信度分析。③效度分析。中文版HIVSMS的效度分析采用條目水平內(nèi)容效度指數(shù)（item-level content validity index，I-CVI） 和量表水平內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level content validity index，S-CVI）來分析；結(jié)構(gòu)效度采用主成分分析法和探索性因子分析法檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。效標效度檢驗采用Spearman相關系數(shù)分析中文版HIVSMS總分與CDSMS總分的相關系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 納入研究對象的基本特征 本研究共發(fā)放調(diào)查問卷310份，收回有效問卷296份，有效回收率為95.48%。296例患者中最小19歲，最大75歲，平均年齡（39.08±12.09）歲；成都醫(yī)院來源患者 181 例（61.15%），上海醫(yī)院來源患者115例（38.85%）。

2.2 中文版HIVSMS項目分析 將296例患者調(diào)查資料按照中文版HIVSMS量表得分的高低情況進行分組，排序在前27%者（＞47分，前81例）為高分組，排序在后27%者（＜39分，后80例）為低分組。采用獨立樣本t檢驗的方法分析各條目在兩組間的差異。結(jié)果顯示，中文版HIVSMS各條目的臨界值為6.222～10.936，均大于3.0，且高分組和低分組各條目比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示中文版HIVSMS能夠很好地區(qū)分高低分群體，具有較好的鑒別度。采用Pearson相關分析法計算各條目得分與中文版HIVSMS總分間的相關系數(shù)（r）為 0.406～0.817，均大于 0.4且具有顯著相關性（P＜0.001），提示中文版HIVSMS各條目與量表總分具有較好的相關性［18］。通過上述分析可知，中文版HIVSMS各條目具有較好的鑒別度且各條目與量表總分相關性較好，故將量表20條目全部保留。

2.3 中文版HIVSMS的信度分析 信度是指量表測量結(jié)果的可靠性、穩(wěn)定性和一致性，包括內(nèi)在信度和外在信度，內(nèi)在信度用Cronbach's α系數(shù)表示，外在信度用重測信度表示［19］。結(jié)果顯示，中文版HIVSMS總的Cronbach's α系數(shù)為0.918，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.820～0.959。選擇30例PLWHA間隔2周后進行重新測評，兩次研究的對象、調(diào)查方法和調(diào)查員均相同，采用Pearson相關系數(shù)分析兩次調(diào)查得分的相關系數(shù)。結(jié)果顯示，中文版HIVSMS總的重測信度為0.965，各維度重測信度范圍為0.892～0.960。中文版HIVSMS總量表及各維度的信度系數(shù)詳見表1。

表1 中文版HIVSMS各維度的信度評價

2.4 中文版HIVSMS的效度分析

2.4.1 內(nèi)容效度 經(jīng)專家評價，中文版HIVSMS各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為 0.769～1.000，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.957。提示中文版HIVSMS各條目所在維度能夠較好地評估PLWHA的自我管理能力，具有較好的內(nèi)容效度。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度 本研究采用SPSS隨機數(shù)字法隨機選取180份調(diào)查數(shù)據(jù)進行探索性因子分析，并對296例所有樣本調(diào)查數(shù)據(jù)進行驗證性因子分析。在進行探索性因子分析前首先檢驗中文版HIVSMS是否適合進行因子分析。結(jié)果顯示：KMO檢驗值為0.824，Bartlett球形檢驗 χ2值為 2580.35（P＜0.001），提示中文版 HIVSMS適合做因子分析。采用主成分分析法進行因子提取，以特征值大于1為篩選原則，結(jié)果顯示能夠篩選出3個公因子，且這3個公因子的累計方差貢獻率為72.26%，中文版HIVSMS進行方差最大化正交旋轉(zhuǎn)后的因子載荷量為0.613～0.937（均大于0.4）。詳見表2。

2.4.3 效標效度 效標效度主要反映的是研究工具與其他測量標準之間的相關關系。本研究以CDSMS作為效標來驗證中文版HIVSMS的效度，因HIVSMS量表的日常健康管理、社會支持和自我管理的長期性維度在CDSMS中沒有相對應的維度，所以本研究僅對兩量表總分及自我效能維度總分進行了相關性分析。結(jié)果顯示：中文版HIVSMS總分與CDSMS總分之間的Spearman相關系數(shù)為 0.243（P＜0.001）。 CDSMS的自我效能維度得分與中文版HIVSMS總分之間的Spearman相關系數(shù)為 0.296（P＜0.001）。 見表 3。

表2 中文版HIVSMS各維度因子載荷

3 討論

3.1 HIVSMS漢化的必要性 隨著ART藥物的廣泛應用與發(fā)展，AIDS已逐漸成為一種慢性病，而有效的自我管理對艾滋病健康結(jié)局的積極影響已經(jīng)得到了國內(nèi)外研究者的一致認可。以患者為中心的疾病自我管理在艾滋病維持治療和防控中的應用成為必然趨勢。但目前有關PLWHA自我管理綜合評定工具的研究較少，多數(shù)研究采用普適性自我管理評定量表；相關量表針對AIDS自我管理的評價內(nèi)容也較分散，主要以疾病某一方面的管理評價為主，如治療依從性、癥狀管理、心理管理、社會支持等量表的研究。這與PLWHA對自身疾病的管理需求并不匹配，同時也不利于我國AIDS患者自我管理項目的實施、干預與評價。由于PLWHA群體的特殊性，患者需要終身服用ART藥物，且需要對疾病進行長期的管理，如堅持服用藥物、定期隨訪、監(jiān)測癥狀、保持良好的生活行為方式及心理狀態(tài)等。自我管理對PLWHA促進健康和減少癥狀至關重要［19］。良好的自我管理可以提高PLWHA治療的依從性，促進生理、心理、社會健康，減少不良健康結(jié)局的發(fā)生，提高 PLWHA 的生活質(zhì)量［20-22］。

3.2 中文版HIVSMS的信效度評價 ①信度評價。結(jié)果顯示，中文版HIVSMS各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.820～0.959，重測信度為0.892～0.960，一般認為Cronbach's α 系數(shù)≥0.8 表示信度為優(yōu)［23］。 兩次重測信度相關系數(shù)達到0.7以上，表明中文版HIVSMS具有較好的重測信度，量表穩(wěn)定性好［24］。提示中文版HIVSMS具有較好的內(nèi)部一致性和外部穩(wěn)定性。②內(nèi)容效度。經(jīng)驗證中文版HIVSMS的I-CVI為0.769～1.000，S-CVI為0.957。一般認為量表的S-CVI大于0.8則表示具有較好的內(nèi)容效度［25］。③結(jié)構(gòu)效度。中文版HIVSMS經(jīng)最大方差正交旋轉(zhuǎn)后共提取出3個因子特征根大于1的因子，各條目的載荷均大于0.4，累計貢獻率為72.26%，中文版HIVSMS進行方差最大化正交旋轉(zhuǎn)后的因子載荷量為0.613～0.937（均大于0.4）。一般認為累積方差貢獻率若能達到60%以上，則表示提取后保留的因素結(jié)果較理想，且各條目所在因子的載荷量為0.40以上，則可認為量表結(jié)構(gòu)效度較合理［26］。提示中文版HIVSMS具有較好的結(jié)構(gòu)效度。④效標效度。由于對PLWHA自我管理的評定工具目前還沒有“金標準”，因此本研究采用國際廣泛使用的慢性病自我管理行為量表（CDSMS）作為效標。結(jié)果顯示，中文版HIVSMS總分與CDSMS總分之間的Spearman相關系數(shù)為0.243（P＜0.001）。CDSMS的自我效能維度得分與中文版HIVSMS總分之間的Spearman相關系數(shù)為0.296（P＜0.001）。提示中文版HIVSMS具有較好的效標效度。

表3 中文版HIVSMS與CDSMS得分的相關性

4 小結(jié)

本研究通過對HIVSMS進行漢化，并經(jīng)初步分析認為：中文版HIVSMS具有較好的信度和效度，可作為PLWHA自我管理能力的測評工具，為健康保健人員了解PLWHA的自我管理現(xiàn)狀提供參考，為醫(yī)務人員或健康保健人員制定艾滋病健康教育計劃提供借鑒。但本研究仍有一定局限性：研究對象僅來自我國兩座城市，使研究結(jié)果的推廣和應用受到一定限制，有待今后進一步開展多中心、多地區(qū)、多層級的樣本調(diào)查，以進一步驗證中文版HIVSMS的可靠性和穩(wěn)定性。

（致謝：感謝上海市公共衛(wèi)生臨床中心董寧老師等在問卷收集等方面給予的支持和幫助?。?/p>