趙偉萍，許擎紅，黃佼佼

（上海市浦東新區(qū)聯(lián)洋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200135）

支氣管哮喘是學(xué)齡期兒童最常見的呼吸系統(tǒng)疾 病。據(jù)統(tǒng)計，兒童哮喘的發(fā)病率為3.02%，上海地區(qū)的發(fā)病率為7.57%［1］，且近年來呈逐年上升的趨勢。兒童哮喘發(fā)病率高、病程長且反復(fù)發(fā)作，是嚴重危害小兒身體健康的慢性肺部疾?。?］。兒童哮喘作為慢性疾病，患兒常需往返于醫(yī)院、社區(qū)、家庭等場所，接受醫(yī)護人員治療護理及家長的照護。目前，我國城市衛(wèi)生資源的80%均集中在二、三級醫(yī)院，僅20%在社區(qū)［3］。與此同時，社區(qū)兒科醫(yī)師及護士的專業(yè)能力參差不齊，影響到對哮喘患兒的規(guī)范管理［4］。加之患兒家長對哮喘的認知水平較低，也直接影響到兒童哮喘的控制［5］。2009年，國務(wù)院明確提出，醫(yī)院應(yīng)與社區(qū)建立分工協(xié)作機制［6］。2015年8月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)學(xué)中心（下文簡稱”兒中心”）牽手原浦東新區(qū)衛(wèi)計委共同組建了兒中心兒聯(lián)體，同時“兒童哮喘社區(qū)管理行動”正式啟動。聯(lián)洋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為14家開設(shè)“全專聯(lián)合兒童哮喘門診”的醫(yī)療機構(gòu)之一。隨著醫(yī)療聯(lián)合體的建立，醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理模式在哮喘患兒的管理中得以應(yīng)用，并取得較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016—2017年在上海市浦東新區(qū)聯(lián)洋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受治療的支氣管哮喘患兒作為研究對象。納入標準：符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組2008年修訂的 《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中的兒童哮喘診療規(guī)范標準［7］。排除肺部感染、肺部結(jié)核和先天性心臟病患兒。共納入患兒90例，年齡5～12歲。以2016年1—6月收治的45例患兒為對照組，以2017年1—6月收治的45例患兒為觀察組。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1兩組患兒一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組患兒由社區(qū)兒科醫(yī)師按 “兒童支氣管哮喘診斷與防治指南”給予診療。就診時向患兒及家長口頭宣教哮喘知識，并發(fā)放宣教手冊。由專科護士對就診患兒進行隨訪：初診患兒1周后隨訪1次，復(fù)診患兒每月隨訪1次。觀察組采取醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理模式，具體做法如下。

1.2.1.1 醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動 ①開展專業(yè)課程培訓(xùn)。本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選派1名兒科醫(yī)師和1名?？谱o士接受為期3個月的培訓(xùn)課程，包括到門診、病房、肺功能室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)測試合格予以證書。培訓(xùn)教材由兒中心呼吸科專家針對社區(qū)醫(yī)護人員編寫，確保學(xué)員與兒中心呼吸科醫(yī)師在治療哮喘方面達成專業(yè)共識。②統(tǒng)一配備診療設(shè)施。社區(qū)服務(wù)中心配置與兒中心相同型號的肺功能儀及霧化泵，并規(guī)范哮喘患兒的治療及監(jiān)測。③規(guī)范藥物治療。借助兒聯(lián)體的政策優(yōu)勢，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童哮喘的藥物品種給予增加，規(guī)范兒童哮喘的藥物治療。④專家下沉社區(qū)。兒中心副高職稱以上專家每兩周1次到社區(qū)坐診，對社區(qū)內(nèi)的兒科醫(yī)師及護理人員進行臨床業(yè)務(wù)指導(dǎo)，解答社區(qū)醫(yī)護人員實際工作中遇到的疑難困惑。⑤健康教育指導(dǎo)。兒中心統(tǒng)一編發(fā)手冊指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)護人員如何隨訪、轉(zhuǎn)診及健康教育，手冊內(nèi)容涵蓋如何用藥、隨訪的具體流程、肺功能測試及急救指導(dǎo)等。

1.2.1.2 社區(qū)-家庭聯(lián)動 ①健康檔案的建立與管理。由專科護士建立哮喘患兒健康檔案，規(guī)范建檔記錄內(nèi)容。檔案內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話、首次確診時間、肺功能指標、藥物治療方案、使用藥物吸入工具、主要照顧者、照顧者的文化程度等。通過建檔促進醫(yī)護人員與患兒家長建立良好的互動，并在患兒每次復(fù)診時進行信息更新和重新評估。②健康教育小課堂的開展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護人員針對某一層面知識，每次一個主題，以PPT的形式對哮喘患兒及家長進行面對面講座，每次時間約30 min。講座內(nèi)容包括：指導(dǎo)患兒與家長正確使用簡易峰流速儀并正確記錄，教會患兒家長判斷兒童哮喘病情是否穩(wěn)定或階段性用藥的效果，指導(dǎo)患兒與家長記錄哮喘日記分析病情等。其中，哮喘日記要求詳細記錄天氣、特殊的飲食、病情（哮喘持續(xù)時間與發(fā)作頻率）及峰流速測值等。③電話隨訪的實施與規(guī)范記錄。?？谱o士根據(jù)患兒的治療方案對家長進行電話隨訪，首月每周1次，之后每月1次，持續(xù)6個月。每次隨訪后需填寫隨訪記錄單。電話隨訪的內(nèi)容為:峰流速儀的使用情況、吸入的藥物、哮喘發(fā)作次數(shù)、就醫(yī)次數(shù)等，并給予針對性解答疑問和心理支持。

1.2.1.3 醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動 ①能力提升，資源共享。 通過醫(yī)院與社區(qū)的專業(yè)聯(lián)動，使社區(qū)醫(yī)護人員的專業(yè)能力得到同質(zhì)化提升。在遇到疑難、復(fù)雜問題時可及時尋求專家的指導(dǎo)和幫助。醫(yī)院與社區(qū)進行雙向聯(lián)動培訓(xùn)，體現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體優(yōu)質(zhì)資源共享，實現(xiàn)了醫(yī)院-社區(qū)對哮喘患兒的聯(lián)動管理。②設(shè)計并應(yīng)用哮喘管理APP（哮喘無憂）。APP的使用為醫(yī)院、社區(qū)、哮喘患兒及家長間建立了緊密聯(lián)系。醫(yī)護人員可通過微信平臺向患兒家長推送哮喘相關(guān)知識、哮喘發(fā)作的先兆癥狀及處理措施，指導(dǎo)患兒與家長掌握正確用藥知識，解除患兒與家長對用藥安全方面的顧慮，進一步提高了治療依從性。此外，APP平臺通過氣象預(yù)警、健康教育、急性發(fā)作指導(dǎo)、每月評估等模塊加強家長的參與。家長在居家護理中遇到問題時，可在微信群內(nèi)咨詢?nèi)夅t(yī)院或社區(qū)醫(yī)護人員，形成醫(yī)生-家長-同伴互助的新模式。③建立社區(qū)-醫(yī)院的綠色轉(zhuǎn)診通道。在隨訪期間，如孩子的哮喘控制情況出現(xiàn)反復(fù)且控制不佳，或者需要進行停藥前的一系列評估檢查，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將開具轉(zhuǎn)診單，讓患兒返回兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸?？七M行進一步診治，待患兒病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)，做到雙向綠色通道轉(zhuǎn)診。

1.2.2 評價指標 ①肺通氣功能。檢測由專人操作，于干預(yù)前、干預(yù)后3個月及6個月，使用同一臺肺功能測試儀進行檢測。因不同年齡、性別、身高、體質(zhì)量患兒的肺功能正常預(yù)計值有所不同，故選取第一秒用力呼氣量占預(yù)計值的百分比（FEV1%）和最大呼氣峰流速占預(yù)計值的百分比（PEF%）作為觀測指標。預(yù)計值為儀器參照值（根據(jù)患者年齡、性別、體質(zhì)量而設(shè)定）。②患兒哮喘發(fā)作情況。包括癥狀（白天癥狀、夜間癥狀和運動后癥狀）評估及用藥情況等。記錄患兒6個月隨訪期間哮喘急性發(fā)作的頻次、再就醫(yī)和再住院次數(shù)。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 相關(guān)資料由兩名研究人員核對后錄入Excel表格中，應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差描述，組間比較采用t檢驗或重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒肺功能情況比較 入組時兩組患兒肺功能指標（PEF%，F(xiàn)EV1%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后的3個月、6個月肺功能指標 （PEF%，F(xiàn)EV1%）較前均有改善，且觀察組改善效果好于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.2 兩組患兒6個月隨訪期累計哮喘急性發(fā)作次數(shù)和就醫(yī)情況比較 見表3。

表3 兩組患兒隨訪期累計哮喘急性發(fā)作次數(shù)和就醫(yī)情況比較 （次，

表3 兩組患兒隨訪期累計哮喘急性發(fā)作次數(shù)和就醫(yī)情況比較 （次，

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3 討論

3.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理對兒童哮喘控制的重要性 小兒支氣管哮喘已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，影響患兒及其家庭的生活。本病雖不可治愈，但可以通過系統(tǒng)的、科學(xué)的管理控制哮喘的發(fā)作［2］。研究表明，對哮喘患兒的延續(xù)護理可使患兒的哮喘控制水平及用藥依從性明顯提高、肺通氣功能明顯改善。但研究者同時建議，對哮喘患兒的管理，在充分發(fā)揮醫(yī)院優(yōu)勢的同時，應(yīng)將管理延伸至社區(qū)和家庭，使醫(yī)療資源得到合理應(yīng)用，使管理模式不斷優(yōu)化［8-9］。常規(guī)的延續(xù)護理只在醫(yī)院或社區(qū)各自單獨執(zhí)行，缺乏醫(yī)院-社區(qū)-家庭之間的聯(lián)動、溝通與協(xié)調(diào)，存在一定的弊端。兒聯(lián)體的成立，使醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理模式得以構(gòu)建，充分發(fā)揮了醫(yī)院、社區(qū)、家庭的功能。故本研究旨在探索三級聯(lián)動的管理模式，通過為哮喘患兒提供全程管理，提高患兒及其家庭的生活質(zhì)量。

表2 兩組患兒肺功能指標比較 （x±s）

3.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理對哮喘患兒的干預(yù)效果 目前已有不少研究報道了聯(lián)動管理在糖尿病、腦卒中等慢性病管理中取得了良好效果［10-11］，但針對哮喘患兒的聯(lián)動管理報道較少。此次研究結(jié)果顯示，經(jīng)過6個月的聯(lián)動管理，兩組患兒肺功能指標 （PEF%、FEV1%）均較干預(yù)前有所提高，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；且干預(yù)期間觀察組患兒支氣管哮喘急性復(fù)發(fā)次數(shù)、再就醫(yī)次數(shù)及再住院次數(shù)均低于對照組 （P＜0.05），說明該模式對兒童哮喘控制有較好的促進作用。相關(guān)結(jié)果與譚露芬［12］的研究報道一致。醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理可充分發(fā)揮三級醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢和社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)可及優(yōu)勢，讓哮喘患兒無論在醫(yī)院、社區(qū)、家庭中都能接受到專業(yè)照護。醫(yī)院通過對社區(qū)醫(yī)護人員的培訓(xùn)，為社區(qū)同質(zhì)化的治療和護理提供技術(shù)支持；通過小課堂、微課堂、大講堂等豐富多樣的健康教育形式，使哮喘患兒與家長能獲得全面的專業(yè)性知識。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是聯(lián)結(jié)醫(yī)院和家庭的紐帶，微信群的建立有利于三方保持互動，使患兒及家長有問題能得到及時解決。

3.3 醫(yī)院-社區(qū)-家庭對支氣管哮喘患兒聯(lián)動管理符合公立醫(yī)院改革方向 區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體試點政策是上海市新醫(yī)改方案的一個重要舉措。推進醫(yī)療資源縱向整合、組建新型醫(yī)療聯(lián)合體是落實國家醫(yī)改方案、推進上海市公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容［13］。 朱凡等［14］的研究結(jié)果表明，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的建立能提高整個聯(lián)合體區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，通過聯(lián)合體成員單位之間的資源共享、信息互通能減少醫(yī)療資源的重復(fù)使用，使患者在家門口就能得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。本研究的聯(lián)動管理借助新的醫(yī)療模式構(gòu)建，使患兒無論在醫(yī)院、社區(qū)、家庭都能得到同質(zhì)化、全程、全方位的管理與健康照護，順應(yīng)了公立醫(yī)院的改革方向。

4 小結(jié)

醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理符合我國現(xiàn)階段醫(yī)改方向，尤其適合兒童哮喘這樣的慢性病管理。通過整合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資源，社區(qū)醫(yī)護人員的專業(yè)技能和服務(wù)能力得到顯著提升。三方聯(lián)動管理使哮喘患兒無論在醫(yī)院、社區(qū)、家庭都能得到長期、系統(tǒng)化、規(guī)范化的管理與照護，同時使患兒的肺功能指標得到改善，哮喘得到控制，醫(yī)療資源得到合理的利用。