文丨王長(zhǎng)之

2017年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革 鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見(jiàn)》，明確提出要加強(qiáng)藥品全生命周期管理，建立上市許可持有人直接報(bào)告藥品不良反應(yīng)（Adverse Drug Reaction，簡(jiǎn)稱ADR）和不良事件制度，由上市許可持有人承擔(dān)報(bào)告的主體責(zé)任。上市許可持有人制度下，國(guó)家加強(qiáng)了對(duì)生產(chǎn)企業(yè)的責(zé)任限定，但并不等于說(shuō)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從此可以劃清責(zé)任，不再進(jìn)行ADR上報(bào)。

開(kāi)展ADR監(jiān)測(cè)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定義務(wù)

《中華人民共和國(guó)藥品管理法》第七十條規(guī)定：“國(guó)家實(shí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須經(jīng)?？疾毂締挝凰a(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用的藥品質(zhì)量、療效和反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，必須及時(shí)向當(dāng)?shù)厥?、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告”。《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》則對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)ADR的范圍、時(shí)限等進(jìn)行了具體規(guī)定。（詳見(jiàn)列表）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展ADR監(jiān)測(cè)的相關(guān)法律義務(wù)

從表中可以看出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)收集、評(píng)價(jià)、上報(bào)、處理ADR 是法律法規(guī)對(duì)其的硬性規(guī)定，按照要求開(kāi)展ADR監(jiān)測(cè)工作是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可推卸的責(zé)任。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)ADR監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀分析

通過(guò)對(duì)國(guó)家ADR 監(jiān)測(cè)中心發(fā)布的年度報(bào)告、文獻(xiàn)報(bào)道以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展ADR監(jiān)測(cè)中存在以下問(wèn)題。

上報(bào)積極性差，存在漏報(bào)現(xiàn)象。按照人群ADR 發(fā)生率固定不變倒推，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因門(mén)診住院患者量大、患者疾病多樣、用藥復(fù)雜，不良反應(yīng)報(bào)告絕對(duì)數(shù)理論上應(yīng)當(dāng)較高；但對(duì)每年實(shí)際收到的報(bào)告進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，來(lái)自基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)告占了大多數(shù)，一些重點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)告寥寥，存在嚴(yán)重的漏報(bào)現(xiàn)象。通過(guò)調(diào)研可知，一是二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷較大，上報(bào)積極性差，認(rèn)為這不是自己本職工作；二是對(duì)ADR 上報(bào)工作有顧慮，害怕引起醫(yī)患糾紛，造成不必要的麻煩。

重視程度不夠，報(bào)告質(zhì)量較低。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對(duì)于不在新藥監(jiān)測(cè)期或首次進(jìn)口滿5年的產(chǎn)品，只需上報(bào)新的和嚴(yán)重不良反應(yīng)。但對(duì)每年實(shí)際收到的報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，已知的、一般的報(bào)告占據(jù)了大多數(shù)，真正高質(zhì)量、有價(jià)值的報(bào)告較少。通過(guò)調(diào)研可知，一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)告多由護(hù)士進(jìn)行上報(bào)，但護(hù)士對(duì)ADR 認(rèn)識(shí)有限，對(duì)一些有價(jià)值、新的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)信息難以辨別，認(rèn)為不屬于上報(bào)的范圍；二是為了完成國(guó)家對(duì)上報(bào)數(shù)量的要求，在有限的時(shí)間內(nèi)，部分人員經(jīng)常會(huì)套用一些上報(bào)模板，對(duì)常見(jiàn)的、已知的不良反應(yīng)進(jìn)行上報(bào)。

反饋渠道不暢，信息利用度低。ADR 報(bào)告收集是基礎(chǔ)，如何從報(bào)告中發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)并對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、控制，是開(kāi)展ADR 監(jiān)測(cè)的最終目的。國(guó)家ADR 監(jiān)測(cè)中心采取日監(jiān)測(cè)、周匯總、季度分析等工作機(jī)制，對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，深入挖掘藥品風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)，并采取修訂藥品說(shuō)明書(shū)、暫停生產(chǎn)銷(xiāo)售等風(fēng)險(xiǎn)管理措施。據(jù)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站顯示，2015年1月至2018年11月，共發(fā)布藥品說(shuō)明書(shū)修訂公告89 期，且70%以上公告明確表示其修訂是基于ADR 監(jiān)測(cè)評(píng)估結(jié)果。但從實(shí)際情況看，雖然國(guó)家已經(jīng)在官網(wǎng)發(fā)布了修訂說(shuō)明書(shū)的公告，但在臨床使用中由于一些用藥習(xí)慣很難改變，在信息發(fā)布后的一段時(shí)間內(nèi)仍舊會(huì)出現(xiàn)一些超適應(yīng)證、超劑量、違反禁忌癥用藥情況，甚至在一些警示信息發(fā)布很長(zhǎng)時(shí)間后，一些臨床醫(yī)生都不知道說(shuō)明書(shū)進(jìn)行了修訂。

新形勢(shì)下的ADR監(jiān)測(cè)模式探索

根據(jù)我國(guó)歷年來(lái)發(fā)布的ADR年度報(bào)告數(shù)據(jù)來(lái)看，自2013年以來(lái)，我國(guó)年報(bào)告數(shù)穩(wěn)定在130 萬(wàn)份以上，其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直為報(bào)告收集的主渠道，每年上報(bào)的報(bào)告占比在80%以上。在上市許可持有人制度全面推開(kāi)的背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍要堅(jiān)持做好ADR 監(jiān)測(cè)工作。

提高認(rèn)識(shí)，建立健全監(jiān)測(cè)體系。為進(jìn)一步加強(qiáng)ADR 監(jiān)測(cè)工作，進(jìn)一步提高報(bào)告質(zhì)量，提高信息利用度，國(guó)家ADR 監(jiān)測(cè)中心自2017年起在中國(guó)部署300 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入“中國(guó)醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)（CHPS 系統(tǒng)）”，旨在改之前的被動(dòng)監(jiān)測(cè)為主動(dòng)監(jiān)測(cè)。這對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)是一次很好的發(fā)展機(jī)遇，通過(guò)加入CHPS系統(tǒng)，一方面可以共享監(jiān)測(cè)資源，進(jìn)行一些深入的品種持續(xù)監(jiān)測(cè)和研究；另一方面，CHPS 系統(tǒng)整合了醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部ADR報(bào)告、審核、統(tǒng)計(jì)、發(fā)布、自動(dòng)上報(bào)及反饋信息接收等系統(tǒng)管理功能，從而解決目前ADR 監(jiān)測(cè)自發(fā)呈報(bào)模式存在的漏報(bào)率高、計(jì)算ADR發(fā)生率困難、報(bào)告隨意性強(qiáng)、報(bào)告信息不完整難以確定因果關(guān)系等問(wèn)題和局限，有效提高藥械不良反應(yīng)/事件監(jiān)測(cè)報(bào)告的數(shù)量和質(zhì)量。

強(qiáng)化培訓(xùn)，提高監(jiān)測(cè)人員能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化培訓(xùn)，開(kāi)展適合臨床各科室的普適性培訓(xùn)，多角度、全方位宣傳ADR 監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)，提高臨床醫(yī)務(wù)人員尤其是護(hù)士對(duì)ADR監(jiān)測(cè)的認(rèn)識(shí)，掌握快速填寫(xiě)ADR 報(bào)告的基本方法和注意要點(diǎn)。同時(shí)，要將ADR 監(jiān)測(cè)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理中，建立績(jī)效考核機(jī)制，與醫(yī)護(hù)人員的薪資、職稱評(píng)定掛鉤，將ADR 監(jiān)測(cè)作為一項(xiàng)常態(tài)化工作進(jìn)行管理。

主動(dòng)作為，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制實(shí)施。截至目前，我國(guó)ADR 數(shù)據(jù)庫(kù)已積累了海量的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，為全面了解藥品安全信息奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，使藥品風(fēng)險(xiǎn)—效益評(píng)估更有據(jù)可依。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品不良事件發(fā)生的一線現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)患者的基礎(chǔ)病例、臨床用藥情況具有絕對(duì)的話語(yǔ)權(quán)，在今后的工作中應(yīng)以開(kāi)展藥品上市后監(jiān)測(cè)為切入點(diǎn)，充分利用ADR 監(jiān)測(cè)信息，積極作為，深入研究，加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的利用，使ADR 監(jiān)測(cè)工作真正服務(wù)于臨床、服務(wù)于患者。