文丨張國(guó)剛

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院是先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)廣泛應(yīng)用的一個(gè)場(chǎng)所，高值醫(yī)用耗材應(yīng)用品種多、應(yīng)用廣泛是醫(yī)院的一個(gè)顯著特點(diǎn)，如何科學(xué)有效地管理和使用高值醫(yī)用耗材始終是醫(yī)院高度重視的一個(gè)領(lǐng)域。

以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)

當(dāng)前，高值醫(yī)用耗材相應(yīng)的產(chǎn)品分類標(biāo)準(zhǔn)、臨床使用指南等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范缺失，高質(zhì)量臨床證據(jù)嚴(yán)重不足，臨床使用管理缺乏依據(jù)。為破解這些難題，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院始終將大數(shù)據(jù)思維與信息技術(shù)貫穿于高值醫(yī)用耗材管理之中。

堅(jiān)持價(jià)值醫(yī)療，堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐結(jié)果相結(jié)合。醫(yī)用耗材是醫(yī)療技術(shù)的必要組成部分，是否使用相關(guān)醫(yī)用耗材、選擇何種醫(yī)用耗材，本質(zhì)是看其是否帶來(lái)了更好的治療效果和更加安全的醫(yī)療質(zhì)量。因此，應(yīng)以高值醫(yī)用耗材使用所產(chǎn)出的醫(yī)療質(zhì)量安全、治療效果、患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)的綜合評(píng)價(jià)，作為其選擇和使用的核心標(biāo)準(zhǔn)。

基于大數(shù)據(jù)，建立在用高值醫(yī)用耗材的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。通過整合電子病歷、HIS等多個(gè)涉及高值醫(yī)用耗材的院內(nèi)全生命周期過程數(shù)據(jù)的系統(tǒng)，構(gòu)建以醫(yī)療技術(shù)為核心、以高值醫(yī)用耗材為對(duì)象的大數(shù)據(jù)平臺(tái)，并采用衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法，為高值醫(yī)用耗材的臨床應(yīng)用建立質(zhì)量安全、治療效果和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)，從而為客觀評(píng)價(jià)高值醫(yī)用耗材的臨床應(yīng)用效果和應(yīng)用價(jià)值提供可量化的基礎(chǔ)。

基于大數(shù)據(jù)，形成高值醫(yī)用耗材管理的科學(xué)機(jī)制。依托在用高值醫(yī)用耗材關(guān)鍵衛(wèi)生技術(shù)指標(biāo)作為引進(jìn)類似品種的遴選標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)采購(gòu)到期后的品種，依托關(guān)鍵衛(wèi)生技術(shù)指標(biāo)結(jié)果重新進(jìn)行采購(gòu)談判，重新確定應(yīng)用范圍、應(yīng)用比例等。同時(shí)，對(duì)于首次引進(jìn)、可以帶來(lái)全新醫(yī)療技術(shù)的新品種，設(shè)立3個(gè)月~6個(gè)月的觀察期。觀察期內(nèi)，嚴(yán)格按照醫(yī)用耗材管理委員會(huì)審議通過的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，限定品種適應(yīng)證，并依據(jù)觀察期結(jié)束后的臨床實(shí)證結(jié)果確定是否留用或擴(kuò)大適應(yīng)證范圍。此外，定期評(píng)價(jià)高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用效果。每季選擇部分用量較大的品種進(jìn)行臨床應(yīng)用效果分析，對(duì)品種的臨床實(shí)際應(yīng)用范圍、實(shí)際達(dá)到的診療效果和產(chǎn)生的衛(wèi)生費(fèi)用進(jìn)行分析、比較和討論，發(fā)現(xiàn)高值醫(yī)用耗材使用中存在的問題以及改進(jìn)方法。

基于大數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)高值醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理。一方面，通過對(duì)同種醫(yī)療技術(shù)之間使用的高值醫(yī)用耗材品種、費(fèi)用比較，可以清晰看到不同病歷所使用的高值醫(yī)用耗材在品種與費(fèi)用上的差異，精準(zhǔn)地對(duì)異常病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，有效防范高值醫(yī)用耗材的使用風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，可以對(duì)不同品種組合方案使用效果予以清晰呈現(xiàn)，從而為尋找臨床最佳實(shí)踐和臨床科研提供思路和實(shí)踐參考。

價(jià)格降低了患者受益了

通過上述措施的實(shí)施，已經(jīng)取得了階段性的成果。

縮減了高值醫(yī)用耗材品種目錄。通過持續(xù)監(jiān)測(cè)各類高值醫(yī)用耗材的使用情況，對(duì)臨床不必要的、容易造成不合理使用的品種予以停用，對(duì)臨床應(yīng)用效果不佳的品種予以淘汰替換，不斷精簡(jiǎn)和優(yōu)化高值醫(yī)用耗材品種目錄，實(shí)現(xiàn)從2017年的2700多種減少到目前的1300種。通過品種集中度的提高，實(shí)現(xiàn)了品種價(jià)格的降低，為患者讓利1500 余萬(wàn)元/年。

重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)持續(xù)降低。以醫(yī)院開展較多、技術(shù)含量較高的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)為例，在充分考慮介入器材臨床應(yīng)用療效同時(shí)，通過開展基于大數(shù)據(jù)的高值醫(yī)用耗材綜合評(píng)價(jià)工作，量化了不同冠脈支架品種在臨床實(shí)踐中的結(jié)果指標(biāo)，并基于此臨床實(shí)證結(jié)果與供應(yīng)商開展價(jià)格談判。通過不斷優(yōu)化品種結(jié)構(gòu)、降低相關(guān)產(chǎn)品采購(gòu)價(jià)格，實(shí)現(xiàn)例均患者費(fèi)用同比持續(xù)降低，與2017年相比，在保證患者療效的前提下，實(shí)現(xiàn)例均出院患者費(fèi)用降幅超過18%。

強(qiáng)化了醫(yī)療質(zhì)量安全。以公立醫(yī)院績(jī)效考核為導(dǎo)向，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，推行完善無(wú)紙化電子病歷，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全信息化全程監(jiān)管，進(jìn)一步提升了醫(yī)療服務(wù)整體水平。與2017年相比，急診人次增長(zhǎng)1.34%，出院人次增長(zhǎng)2.96%，三級(jí)、四級(jí)手術(shù)人次增長(zhǎng)14%，平均住院日降至8.1天，醫(yī)院綜合實(shí)力、整體競(jìng)爭(zhēng)力穩(wěn)步提升。

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院院長(zhǎng) 張國(guó)剛

避免“一刀切”式品種管控

關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)高值醫(yī)用耗材使用管理，建議明確高值醫(yī)用耗材的范圍。到目前為止，關(guān)于高值醫(yī)用耗材的標(biāo)準(zhǔn)，尚無(wú)明確的國(guó)家定義，通常沿用原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委“十大類醫(yī)用耗材集中采購(gòu)相關(guān)規(guī)定”，即以省級(jí)集中采購(gòu)目錄范圍內(nèi)的品種作為高值醫(yī)用耗材的定義。該定義從品種范圍上來(lái)說，范圍過廣，品規(guī)過多，且一部分品種價(jià)格低廉，如果全部納入高值醫(yī)用耗材管理，無(wú)疑將大幅增加行業(yè)治理與醫(yī)院管理的工作量。目前，在醫(yī)院內(nèi)通常將植介入材料和單價(jià)1000元以上的醫(yī)用耗材品種納入高值醫(yī)用耗材管理，但還缺乏相應(yīng)的法律法規(guī)依據(jù)。

建議推進(jìn)高值醫(yī)用耗材的上市后評(píng)價(jià)制度。與藥品相比較，高值醫(yī)用耗材存在臨床指南缺乏、高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)難尋等問題，難以按照相應(yīng)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)開展臨床合理使用審查相關(guān)工作。同時(shí)，高值醫(yī)用耗材的使用與醫(yī)護(hù)人員的技能、經(jīng)驗(yàn)存在較大關(guān)系，因此以臨床實(shí)證數(shù)據(jù)作為相關(guān)品種質(zhì)量、效果和費(fèi)用評(píng)價(jià)依據(jù)更為客觀和準(zhǔn)確。但目前我國(guó)在醫(yī)療器械品種的上市后評(píng)價(jià)方面尚未形成強(qiáng)制制度，相關(guān)工作尚未正式大面積開展，完全依賴每家醫(yī)院各自為政的開展相應(yīng)工作，不僅存在樣本量欠缺的問題，還存在投入不足的問題，擴(kuò)大范圍開展存在一定的難度。

另外，高值醫(yī)用耗材品種特性各異，適應(yīng)患者不同的疾患狀況，難以簡(jiǎn)單的用一個(gè)品規(guī)替代其他品規(guī)。因此在高值醫(yī)用耗材品規(guī)方面，保持一定的臨床多樣性選擇，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量安全、治療效果，以及減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)均有切實(shí)幫助?！耙坏肚小笔降钠贩N管控、停用或部分停用相關(guān)品種，將會(huì)給醫(yī)院正常的診療過程帶來(lái)困難，造成手術(shù)延期、技術(shù)停用等不良后果，影響醫(yī)院正常的診療秩序和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。