孫家珍，段予新，潘瑞洋，申素芳

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453003)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一種常見的婦科內(nèi)分泌疾病，可使育齡女性排卵障礙和代謝紊亂，從而導(dǎo)致不孕[1-2]。PCOS患者多需接受促排卵治療，但治療過程中存在排卵率高、妊娠率低、流產(chǎn)率高等現(xiàn)象，此現(xiàn)象的發(fā)生可能與PCOS患者復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝變化使其子宮內(nèi)膜容受性下降有關(guān)[3]。人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,hCG)在胚胎發(fā)育、黃體功能維持及胎盤形成過程中均發(fā)揮著重要作用。研究顯示，hCG是對胚胎植入過程產(chǎn)生重要影響的因素中最為密切的信號分子，在胚胎植入子宮內(nèi)膜前已開始分泌，胚胎著床后開始大量分泌和釋放，刺激妊娠黃體形成和黃體酮(progesterone,P)分泌；同時，還可對子宮內(nèi)膜及其受體產(chǎn)生作用，使局部血管生成增加，利于胚胎的成功植入[4-5]。本研究旨在探討子宮腔灌注hCG對PCOS患者植入窗期子宮內(nèi)膜容受性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年4月至2018年4月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的已婚PCOS患者為研究對象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)已婚；(3)年齡23～35歲；(4)經(jīng)宮腔鏡或子宮輸卵管造影證實宮腔形態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)甲狀腺功能亢進、腎上腺功能異常、糖尿病等其他全身性疾?。?2)并發(fā)子宮器質(zhì)性病變；(3)有染色體異常、活動期傳染??；(4)宮頸分泌物培養(yǎng)有支原體、衣原體感染；(5)近3個月有宮腔內(nèi)機械操作史。本研究共納入PCOS患者31例，年齡24～35(28.16±3.11)歲，月經(jīng)周期25～35(30.31±4.56)d。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法對患者的連續(xù)2個月經(jīng)周期進行自身對照試驗，第1個月經(jīng)周期為對照周期，第2個月經(jīng)周期為灌注周期，其中對照周期28例(3例因無排卵予以排除)，灌注周期29例(2例因無排卵予以排除)?；颊?個月經(jīng)周期的第5～9天均給予來曲唑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991001)2.5 mg，口服；從月經(jīng)周期第10天開始，連續(xù)陰道超聲監(jiān)測直至排卵(如不排卵則放棄本周期檢查)，排卵后第6～8天為植入窗期，分別于第2個月經(jīng)周期的排卵前2日及排卵日子宮腔灌注hCG(麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H44020673)500 IU，灌注劑量為0.5 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清雌二醇(estradiol,E2)和P水平于排卵后第6～8天抽取患者肘靜脈血3 mL，3 000 r·min-1離心10 min，取血清，采用AIA900全自動免疫分析儀及配套試劑(日本東曹株式會社)檢測血清E2和P水平。

1.3.2 子宮內(nèi)膜胞飲突發(fā)育情況于排卵后第 6～8天使用一次性S型子宮腔組織吸引管抽取少許子宮內(nèi)膜組織，生理鹽水沖洗，體積分數(shù)2.5%戊二醛溶液固定，4 ℃冰箱保存，經(jīng)乙醇梯度脫水后叔丁醇干燥，IB-3噴金離子鍍膜儀(日本Eiko公司)噴金處理后，S-3500N掃描電子顯微鏡(日本日立公司)下觀察子宮內(nèi)膜胞飲突發(fā)育情況。胞飲突是宮腔被覆上皮中無纖毛細胞膜頂端出現(xiàn)的大而平滑的突起。發(fā)育中胞飲突：表面形成光滑、菲薄的內(nèi)膜突起；成熟胞飲突：微絨毛減少，子宮內(nèi)膜表面突起，極大程度折疊，形如蘑菇；退化胞飲突：突起減少，微絨毛在子宮內(nèi)膜表面再次出現(xiàn)，突起物表面褶皺增多，細胞體積增大。

2 結(jié)果

2.1 對照周期與灌注周期的植入窗期患者血清E2及P水平比較結(jié)果見表1。對照周期與灌注周期的植入窗期患者血清E2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.501，P>0.05)；灌注周期的植入窗期患者血清P水平顯著高于對照周期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.193，P<0.05)。

表1 對照周期與灌注周期的植入窗期PCOS患者血清E2及P水平比較

月經(jīng)周期nE2/(ng·L-1)P/(μg·L-1)對照周期28152.36±21.7220.86±3.78灌注周期29148.72±32.0824.62±5.02t0.5013.193P>0.05<0.05

2.2 對照周期與灌注周期的植入窗期患者子宮內(nèi)膜胞飲突發(fā)育情況比較子宮內(nèi)膜胞飲突發(fā)育形態(tài)見圖1。對照周期中，13例(46.43%)患者有發(fā)育中胞飲突，9例(32.14%)患者有成熟胞飲突，6例(21.43%)患者有退化胞飲突；灌注周期中，9例(31.03%)患者有發(fā)育中胞飲突，17例(58.62%)患者有成熟胞飲突，3例(10.34%)患者有退化胞飲突；灌注周期有成熟胞飲突患者比例顯著高于對照周期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.032，P<0.05)。

A：發(fā)育中胞飲突；B：成熟胞飲突；C：退化胞飲突。

圖1 子宮內(nèi)膜胞飲突 (掃描電子顯微鏡，×4 000)

Fig.1 Endometrial pinopode (scanning electron microscopy,×4 000)

3 討論

PCOS患者子宮內(nèi)膜對胚泡植入的容受性下降和內(nèi)膜自身的發(fā)育異?？赡苁菍?dǎo)致其生育能力低下和不良妊娠結(jié)局的原因[3，7]。胞飲突是子宮內(nèi)膜容受性的形態(tài)學(xué)標(biāo)志物之一，胞飲突的數(shù)量與胚胎著床密切相關(guān)，其發(fā)育依賴P，E2則限制其發(fā)育，E2、P水平失調(diào)影響子宮內(nèi)膜胞飲突的表達[8]。研究表明，hCG可以通過增強或抑制一系列的細胞因子和生長因子、延遲子宮內(nèi)膜蛻膜化進程及延長子宮內(nèi)膜植入窗等功能，進而提高臨床妊娠率[9]。

hCG是胚胎植入過程中最重要的影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，子宮腔內(nèi)灌注500 IU hCG可以增強子宮內(nèi)膜營養(yǎng)蛋白表達，誘導(dǎo)前列腺素E2產(chǎn)生，同時，可延遲子宮內(nèi)膜蛻膜化進程，提高子宮內(nèi)膜容受性[10-11]。MANSOUR等[12]研究顯示，凍融胚胎移植前子宮腔灌注hCG可以提高胚胎植入率和臨床妊娠率。子宮內(nèi)膜胞飲突的形成嚴(yán)格依賴孕激素的存在，胞飲突是在掃描電鏡下所見宮腔被覆上皮中無纖毛細胞膜頂端出現(xiàn)的大而平滑的突起，一般在自然周期排卵后的第6～8天，此時子宮內(nèi)膜具有最佳容受性，也稱胚胎“植入窗期”，而成熟期胞飲突的大量表達是胚胎植入和妊娠的關(guān)鍵因素[13-14]。雌激素和孕激素調(diào)控子宮內(nèi)膜發(fā)育，可使其厚度、形態(tài)、代謝及生殖內(nèi)分泌功能發(fā)生周期性變化，胞飲突表達受雌激素和孕激素的共同調(diào)控，雌激素和孕激素水平?jīng)Q定著子宮內(nèi)膜容受性[15]。本研究結(jié)果顯示，對照周期與灌注周期的植入窗期患者血清E2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但灌注周期的植入窗期患者血清P水平顯著高于對照周期，且灌注周期子宮內(nèi)膜成熟胞飲突顯著多于對照周期；該結(jié)果提示PCOS患者植入窗期胞飲突發(fā)育不良，成熟胞飲突減少，子宮內(nèi)膜容受性降低，而hCG對子宮內(nèi)膜胞飲突的形成與發(fā)育有促進作用，子宮腔灌注hCG可增加成熟胞飲突數(shù)量，改善子宮內(nèi)膜容受性。

綜上所述，PCOS患者植入窗期胞飲突發(fā)育不良，子宮腔灌注hCG對胞飲突的發(fā)育有促進作用，可使成熟胞飲突數(shù)量增加，P水平升高，改善子宮內(nèi)膜容受性；因此，對有生育要求的PCOS患者，通過子宮腔灌注hCG來改善子宮內(nèi)膜容受性，可能對PCOS患者獲得較高的臨床妊娠率有積極作用。

志謝：感謝河北醫(yī)科大學(xué)電鏡實驗中心對本研究提供的幫助！