王 娟，李 凱，王勇兵，張歡歡，周 莉，王 軍

(駐馬店市第一人民醫(yī)院新生兒重癥醫(yī)學(xué)科，河南 駐馬店 463000)

血流感染(bloodstream infection,BSI)是指病原微生物進(jìn)入血液循環(huán)后進(jìn)行繁殖、釋放代謝產(chǎn)物和毒素，引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生一系列炎性細(xì)胞因子和介質(zhì)，可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、感染性休克和多器官功能障礙綜合征。BSI是住院兒童較為常見(jiàn)的嚴(yán)重感染之一，通常由術(shù)后傷口感染或?qū)Ч芰糁眯g(shù)所致，是導(dǎo)致住院患兒死亡的重要原因[1]。近年來(lái)，隨著侵入性診療操作技術(shù)(如內(nèi)窺鏡檢查、動(dòng)靜脈置管、外科手術(shù)等)及廣譜抗生素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，革蘭陰性菌已成為BSI的重要病原菌，特別是多重耐藥革蘭陰性菌、廣泛耐藥革蘭陰性菌甚至全耐藥革蘭陰性菌引起的BSI越來(lái)越多，導(dǎo)致治療困難[2]。本研究對(duì)346例革蘭陰性菌BSI患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)革蘭陰性菌BSI患兒的臨床特點(diǎn)，為臨床防治革蘭陰性菌BSI提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1月至2017年12月駐馬店市第一人民醫(yī)院收治的346例革蘭陰性菌BSI患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<16歲；血培養(yǎng)陽(yáng)性；符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)陽(yáng)性，但臨床考慮血樣污染者；近期使用過(guò)抗生素者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集統(tǒng)計(jì)革蘭陰性菌BIS患兒的臨床資料，包括性別、年齡、侵入性操作、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)史、并發(fā)癥、預(yù)后及住院科室等。

1.2.2 病原菌鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)患兒在使用抗生素前采集靜脈血3 mL，注入血培養(yǎng)瓶。采用美國(guó) BD 公司生產(chǎn)的Phoenix100型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥物敏感系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)，嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]進(jìn)行操作，所用藥物包括氨芐西林、美羅培南、亞胺培南、慶大霉素、頭孢呋辛、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢唑林、哌拉西林、左氧氟沙星、氨曲南、妥布霉素、苯唑西林、氯霉素等。藥物敏感性依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC700603、大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853和金黃色葡萄球菌ATCC25932，由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 患兒性別及年齡分布情況346例革蘭陰性菌BSI患兒中，男182例(52.60%)，女164例(47.40%)；年齡≤28 d者226例(65.32%)，29 d至1歲者82例(23.70%)，>1～3歲者20例(5.78%)，>3～6歲者12例(3.47%)，>6～16歲者6例(1.73%)。

2.2 患兒住院科室和基礎(chǔ)疾病分布及侵襲性操作情況346例革蘭陰性菌BSI患兒中，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房170例(49.13%)，新生兒普通病房78例(22.54%)，消化系統(tǒng)疾病科26例(7.51%)，血液病科20例(5.78%)，心血管內(nèi)科18例(5.20%)，神經(jīng)疾病科12例(3.47%)，感染性疾病科8例(2.31%)，呼吸系統(tǒng)疾病科8例(2.31%)，急診醫(yī)學(xué)科6例(1.73%)。有基礎(chǔ)疾病者170例(49.13%)，其中新生兒呼吸窘迫綜合征62例(17.92%)，新生兒窒息58例(16.76%)，泌尿系統(tǒng)畸形26例(7.51%)，先天性心臟病12例(3.47%)，消化系統(tǒng)畸形12例(3.47%)；無(wú)基礎(chǔ)疾病者176例(50.87%)。接受過(guò)侵襲性操作者94例(27.17%)，未接受過(guò)侵襲性操作者252例(72.83%)。

2.3 患兒預(yù)后情況346例革蘭陰性菌BSI患兒中，治愈276例(79.77%)，好轉(zhuǎn)50例(14.45%)，未治愈放棄治療12例(3.47%)，死亡8例(2.31%)。

2.4 病原菌分布情況結(jié)果見(jiàn)表1。346份血液標(biāo)本中共分離出革蘭陰性菌378株，其中單一細(xì)菌感染338例(97.69%)，2種及以上細(xì)菌混合感染8例(2.31%)。病原菌分布位居前3位者分別為大腸埃希菌(41.27%)、肺炎克雷伯菌(29.63%)和銅綠假單胞菌(10.05%)。

表1 346例革蘭陰性菌BSI患兒病原菌分布

Tab.1 Distribution of pathogenic bacteria in 346 children with gram-negative bacteria BSI

革蘭陰性菌株數(shù)構(gòu)成比/%大腸埃希菌15641.27肺炎克雷伯菌11229.63銅綠假單胞菌3810.05鮑曼不動(dòng)桿菌266.88陰溝腸桿菌164.23沙門菌屬143.70嗜麥芽窄食單胞菌82.12其他82.12

2.5 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗生素的耐藥性結(jié)果見(jiàn)表2。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、左氧氟沙星均有較高的耐藥率，對(duì)頭孢哌酮、頭孢西丁、阿米卡星、亞胺培南和美羅培南耐藥率較低。

表2 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗生素的耐藥性

Tab.2 Resistance of major gram-negative bacteria to common antibiotics

抗生素大腸埃希菌(n=156)耐藥株數(shù)耐藥率/%肺炎克雷伯菌(n=112)耐藥株數(shù)耐藥率/%磺胺甲噁唑8252.564338.39氨芐西林14995.518979.46頭孢吡肟2817.951816.07頭孢呋辛6340.387667.86頭孢哌酮42.5610.89頭孢他啶8957.051916.96頭孢西丁31.9210.89頭孢噻肟9258.972623.21哌拉西林14995.518676.79亞胺培南00.0010.89美羅培南00.0000.00氨曲南7246.153632.14左氧氟沙星8051.289685.71阿米卡星21.2810.89氯霉素6944.232623.21妥布霉素5333.972825.00慶大霉素4428.214035.71

3 討論

由于兒童(特別是新生兒和幼兒)免疫功能發(fā)育不完善，導(dǎo)致其對(duì)病原菌的易感性增加。BSI是兒童常見(jiàn)疾病，特別是1歲以下兒童多發(fā)。近年來(lái)，隨著侵入性診療操作技術(shù)的廣泛開(kāi)展以及激素、免疫抑制劑和廣譜抗菌藥物的不合理應(yīng)用，兒童BSI發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，346例BSI患兒中，1歲及以下兒童占89.02%，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房和新生兒普通病房患兒占71.68%，49.13%的患兒有基礎(chǔ)疾病，27.17%的患兒接受過(guò)侵襲性操作；提示革蘭陰性菌BSI多發(fā)于新生兒，多數(shù)患兒有基礎(chǔ)疾病及接受侵襲性操作史。本研究結(jié)果顯示，346例革蘭陰性菌BSI患兒中，治愈率和好轉(zhuǎn)率分別為79.77%和14.45%，提示革蘭陰性菌BSI患兒臨床轉(zhuǎn)歸較好。

革蘭陰性菌在人體內(nèi)分布廣泛，作為條件致病菌，在一定條件下可引起機(jī)體感染，由其導(dǎo)致的BSI比革蘭陽(yáng)性菌引起的BSI病情更為嚴(yán)重，病死率更高[5]。目前，血培養(yǎng)是BSI診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)對(duì)于指導(dǎo)臨床診斷和治療、降低患者病死率具有重要意義[6-7]。本研究對(duì)346例革蘭陰性菌BSI患兒的病原菌分布進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，前3位病原菌分別為大腸埃希菌(41.27%)、肺炎克雷伯菌(29.63%)和銅綠假單胞菌(10.05%)，這與陳東杰等[8]、董琳等[9]研究結(jié)果一致，表明大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌已成為兒童革蘭陰性菌BSI的主要病原菌。

近年來(lái)，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，耐藥菌檢出率越來(lái)越高[10-12]。本研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、左氧氟沙星均有較高的耐藥率，對(duì)頭孢哌酮、頭孢西丁、阿米卡星、亞胺培南和美羅培南耐藥率較低，提示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌所致BIS的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)首選頭孢哌酮、頭孢西丁、阿米卡星、亞胺培南和美羅培南等。

綜上所述，革蘭陰性菌BSI好發(fā)于新生兒，多合并基礎(chǔ)疾病，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是其主要致病菌，臨床經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)首選碳青霉烯類抗生素。兒童革蘭陰性菌BSI應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，合理選擇抗生素，從而降低多重耐藥株的發(fā)生。