吳小明，李強

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶 400016

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是大血管災難性病變，如不及時診治，病死率極高，近年來Stanford B型主動脈夾層患者的治療手段就被廣泛關(guān)注[1]。傳統(tǒng)的主動脈夾層治療包括：通過藥物進行保守治療，通過手術(shù)進行治療[2]。自1994年相關(guān)學者[3]報道使用支架型人工血管治療胸主動脈疾病以來，TEVAR已成為治療主動脈疾病的常用技術(shù)。傳統(tǒng)的治療方法雖然能夠有效的治療疾病，但是手術(shù)的傷口過大，出血量過多，術(shù)后的康復速度過慢，具有極高的并發(fā)癥的發(fā)生率，近些年來，我國腔內(nèi)血管外科技術(shù)在不斷成熟，腔內(nèi)修復術(shù)逐漸應用到Stanford B型主動脈夾層的治療當中，經(jīng)過實踐表明，該方法可以起到良好的效果，且具有較高的安全性及有效性。該次研究回顧性探討2007年6月—2018年6間96例行腔內(nèi)修復術(shù)對Stanford B型主動脈夾層患者展開治療，對患者所取得的安全性及有效性進行研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院胸心外科接受TEVAR治療的96例Stanford B型AD患者，男性77例，女性19例，年齡：26~81 歲，平均（56.8±12.3）歲，一般資料的詳細情況見表1。

病例選擇標準:經(jīng)CTA確診為TBAD。排除多臟器功能衰竭的患者。

1.2 手術(shù)方法

該組病例中使用的支架移植物是德國JOTEC生產(chǎn)的，支架移植物表現(xiàn)為直管狀，長度為60~130 mm，口徑為28~44 mm，由覆蓋超薄人造血管的Z形鎳鈦記憶合金支架組成，導鞘外徑22~26F。所有患者均在DSA手術(shù)室全身麻醉下接受手術(shù)。將患者置于仰臥位置，并使用左橈動脈測量IBP。常規(guī)消毒、鋪巾，切開右側(cè)股動脈，對右側(cè)股動脈進行穿刺，將帶標尺的6F豬尾巴導管置入其中，然后開始對患者進行胸主動脈造影，確認主動脈夾層破口位置，并標記左鎖骨下動脈進行開口，對患者夾層真假腔的解剖關(guān)系以及內(nèi)臟動脈的起源情況進行確認，將主動脈真腔內(nèi)徑進行測量，從而將適當口徑以及長度的支架進行選擇，進行腔內(nèi)修復，選擇的支架直徑應該超過主動脈弓直徑的10%~20%之間。經(jīng)豬尾管中將超硬導絲引入其中，并將其一直送入到升主動脈的真腔當中，將豬尾導管退出，沿著超硬導絲將覆膜支架引導入降主動脈的真腔中，在監(jiān)視器屏幕的引導下，將支架前端的覆膜部分固定在左鎖骨下動脈開口的遠側(cè)一端，此時應該對收縮壓進行控制，使其降至80~90 mmHg，釋放支架，使之與主動脈緊密貼合，將近側(cè)一端固定在患者的左鎖骨下動脈開口的遠側(cè)一端的主動脈上，將主動脈夾層破口位置進行封閉。再次進行造影檢查，查看是否存在支架移位情況、扭曲情況以及是否出現(xiàn)內(nèi)漏等情況，確認破口是否完全封堵及分支動脈是否出現(xiàn)血液供應不足情況。如果造影已經(jīng)可以證實破口被完全封閉，假腔也不再被顯影，支架位置完全正確之后，將豬尾導管退出，5-0prolene縫合右側(cè)股動脈，傷口逐層縫合，患者被送回重癥監(jiān)護病房，手術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征。

表1 研究對象的一般資料

1.3 術(shù)后隨訪

患者在出院之前以及手術(shù)后的第3、6、12個月進行隨訪CTA，然后每年隨訪1次。隨訪的主要方法是通過電話隨訪，主要隨訪內(nèi)容包括血壓控制情況、各種并發(fā)癥及存活情況等。術(shù)后88例患者獲得隨訪，隨訪率94.6%（88/93），隨訪時間為3~120個月，平均時間72個月。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

該組96例患者中93例手術(shù)成功。1例患者因為術(shù)中存在雙側(cè)股動脈細小情況，支架未能成功植入，從而展開保守治療；1例患者因為術(shù)中發(fā)現(xiàn)了左椎動脈優(yōu)勢型情況，從而手術(shù)停止，改為行象鼻支架置入+左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉(zhuǎn)流術(shù)；1例因為術(shù)中發(fā)現(xiàn)主動脈夾層已擴展至左鎖骨下動脈根部，終止手術(shù)，改行象鼻支架置人+左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉(zhuǎn)流術(shù)。

2.2 早期并發(fā)癥及隨訪結(jié)果

術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏8例，未予特殊治療，復查7例自行閉合，1例于術(shù)后7月死于主動脈食管瘺；2例術(shù)后出現(xiàn)消化道出血，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院；10例再發(fā)主動脈夾層 （其中5例死亡，1例于術(shù)后2年，2例于術(shù)后4年，1例為術(shù)后5年，1例為術(shù)后7年）。其余的隨訪患者沒有主動脈夾層和手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，整體生活質(zhì)量良好。患者的隨訪情況見表2。

表2 患者的隨訪情況

3 討論

目前還沒有世界公認的AD分期標準。TEVAR對急性期的手術(shù)指征仍然存在爭議[4]?？紤]到AD急性期主動脈壁可能會發(fā)生炎性水腫情況，夾層范圍的變化始終不停，血壓的水平也在不停的發(fā)生變化，在腔內(nèi)進行操作，可能會使患者的夾層發(fā)生撕裂或產(chǎn)生新的撕裂情況，水腫的血管壁也難以承受支架的支撐[5-6]。

該組10例患者再發(fā)主動脈夾層，其中A型主動脈夾層6例，B型主動脈夾層4例，其中5例患者因主動脈夾層破裂死亡，隨訪中發(fā)現(xiàn)此10例患者大多合并有高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等慢性疾病。陳麗等[7]認為Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)修復術(shù)后再發(fā)夾層應積極再次行介入或開放手術(shù)治療。急性期或合并結(jié)締組織病患者應避免進行TEVAR，避免反復球囊擴張或支撐位置的推拉調(diào)整。TEVAR的特色并發(fā)癥是內(nèi)漏[8]。該組8例患者術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏，未予治療，復查7例自行閉合，1例術(shù)后7個月死于主動脈食管瘺?？梢詫A層破口的位置進行準確的判斷，覆膜支架可以得到確認，這樣可以大大降低內(nèi)漏的發(fā)生率。正確選擇腔內(nèi)移植物的大小可以降低其發(fā)病率。為了避免內(nèi)漏的發(fā)生，許多學者采用了在TEVAR術(shù)中直接封閉左鎖骨下動脈的方法。術(shù)后密切隨訪內(nèi)漏的患者，大多數(shù)小內(nèi)漏可以自行閉合。若內(nèi)漏持續(xù)存在，它可導致主動脈夾層逐漸擴大甚至破裂，有必要再次進行腔內(nèi)修復，或進行傳統(tǒng)的開放性手術(shù)。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，通過腔內(nèi)修復術(shù)進行治療，可以使患者的主動脈避免出現(xiàn)長段切除情況以及長時間的主動脈發(fā)生阻斷情況，但同時覆膜支架，可能回家患者的肋間動脈進行覆蓋，同樣患者發(fā)生脊髓缺血后，在手術(shù)完畢之后可能會出現(xiàn)截癱情況。對于破口位于第7～9胸椎平面者,術(shù)中對于破口定位的準確性大大升高,覆膜支架選擇不要太長，也不要太短，以免發(fā)生脊髓缺血情況。該組患者無截癱并發(fā)癥發(fā)生。李林等[9]的研究結(jié)果表明：手術(shù)成功率100%，術(shù)后2個月2例患者發(fā)生內(nèi)瘺，術(shù)后半年自行閉合，無并發(fā)癥，隨訪良好，與該文研究結(jié)果一致[10]。

綜上所述，該組患者表明，采用TEVAR治療Stanford B型主動脈夾層具有創(chuàng)傷小，恢復快，并發(fā)癥少的優(yōu)點?？娠@著提高患者的生存質(zhì)量，具有良好的近中期和遠期療效，值得在臨床推廣應用。