羅嵐蓉 李長東

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖調(diào)節(jié)科，北京 100006)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是妊娠囊著床于原剖宮產(chǎn)的瘢痕位置，是一種特殊類型的異位妊娠。早期CSP如果被忽略而行人工流產(chǎn)術(shù)，有可能在術(shù)中發(fā)生難以控制的大出血情況[1-2]。2002年Ghezzi等[3]首次報道應(yīng)用子宮動脈栓塞術(shù) (uterine artery embolization，UAE)成功治療CSP，UAE是一種微創(chuàng)，能夠快速有效的止血，能夠保留子宮，保留生育功能的治療方法。UAE聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP，能夠有99.1%～100%的成功率[4-5]，因此成為應(yīng)用較為廣泛的一種治療CSP方法。2016年剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠專家共識[6]根據(jù)超聲檢查的特點，把CSP分為3型，指出對于孕周<8周的CSPⅠ型，生命體征平穩(wěn)，可直接行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)(dilation and curettage，D&C)。因此，本研究根據(jù)2016年CSP專家共識[1]，回顧性評價首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖調(diào)節(jié)科2012至2018年應(yīng)用超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)和子宮動脈栓塞術(shù)后清宮術(shù)治療的CSP Ⅰ型，比較二者治療特點，以及術(shù)后恢復(fù)特點，為完善CSP的規(guī)范化治療積累經(jīng)驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012至2018年間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院診治的早孕期CSPⅠ型的病例78例為研究對象，研究組為2015至2018年行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)的52例，對照組為2012至2014年子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization,UAE)后行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)的26例；應(yīng)用回顧性病例對照研究方法。本研究得到了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，倫理審批號：Z13100006813034。隨訪患者遵循患者自愿參與的原則。

1.2 手術(shù)方法

研究組術(shù)前與患者及其家屬充分溝通病情。手術(shù)前放射科介入治療醫(yī)生會診，手術(shù)當(dāng)日做好介入治療的準(zhǔn)備。手術(shù)在有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)生超聲指示下進行。手術(shù)中密切關(guān)注出血量，如出血量超過50 mL，妊娠物已清除，F(xiàn)oley氏尿管(18F)插入子宮，注入10～30 mL 0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液形成球囊局部壓迫止血(術(shù)后保留12～24 h)。如出血量超過200 mL，無論妊娠物是否清除均考慮行UAE[7]。對照組先行UAE術(shù)，UAE術(shù)后進行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。術(shù)后采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(北京佳康瑞德公司)測量血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)，監(jiān)測術(shù)后1、7、14、21 d的HCG。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為患者術(shù)后血HCG降至正常，月經(jīng)恢復(fù)，未采取其他的手術(shù)治療方法。

1.3 數(shù)據(jù)采集

采集患者的信息，包括年齡、孕產(chǎn)史即孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)。此次妊娠情況，包括停經(jīng)天數(shù)、陰道出血以及腹痛等癥狀，術(shù)前血HCG情況。超聲檢查妊娠囊的平均徑線，瘢痕部位殘留肌層厚度(residual myometrium thickness，RMT)，病灶的血流情況。手術(shù)治療的信息，如手術(shù)時間、手術(shù)出血、術(shù)后血HCG的下降情況，術(shù)后血HCG正常的時間、術(shù)后出血時間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間、術(shù)后月經(jīng)量的改變，月經(jīng)后超聲檢查子宮前壁下段異常包塊的情況。術(shù)后月經(jīng)量改變，根據(jù)隨訪患者的主觀感受，結(jié)合其既往月經(jīng)量，分為正常，減少以及增多3種。

1.4 超聲檢查以及診斷標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用超聲檢查對CSP進行診斷。超聲儀器為HITACHI Ascendus EZU-MT28-S1(生產(chǎn)廠家為Hitachi Medical Corporation，日本)，經(jīng)陰道探頭為V53W，聯(lián)合使用經(jīng)腹部探頭為C715。采用的是Godin等[8]提出的CSP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，CSPⅠ型的超聲特點：①妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔；②妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；③妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3 mm；④彩色多普勒血流圖(color Doppler flow imaging CDFI)：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(低阻血流)[6]。根據(jù)Adler的半定量法進行超聲檢查病灶血流的分級，0級：病灶內(nèi)無血流；Ⅰ級：少量血流，病灶內(nèi)1～2點狀或細棒狀血管；Ⅱ級：中量血流，病灶內(nèi)3～4點狀或一條重要血管，其長度可超過或接近病灶半徑；Ⅲ級：豐富血管，病灶內(nèi)5個以上點狀血管或2條較長血管[9]。胎囊以及月經(jīng)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔前壁下段異常包塊均以測量徑線取平均值來描述。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況與妊娠情況比較

研究組和對照組的年齡和孕產(chǎn)史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組停經(jīng)天數(shù)，停經(jīng)后陰道流血患者比例，停經(jīng)后腹痛不適患者比例，住院后超聲檢查宮內(nèi)活胎比例，胎囊的平均徑線，病灶血運情況、RMT以及術(shù)前的血HCG值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，資料具有可比性，詳見表1。

2.2 兩組術(shù)后HCG下降情況

兩組患者術(shù)后血HCG下降情況均滿意。應(yīng)用重復(fù)測量方差分析，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，處理因素與時間因素之間存在交互作用(F=18.587，P<0.001)，研究組和對照組不同手術(shù)方法對術(shù)后血HCG隨時間下降的趨勢有影響。具體分析不同時間點血HCG的下降情況以下降率，術(shù)后1、7、14 d的血HCG值下降率，研究組均小于對照組，且兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組有3例術(shù)后出現(xiàn)血HCG下降緩慢，1周下降少于15%，經(jīng)給予米非司酮治療后，HCG下降有改善。術(shù)后21 d兩組下降幅度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表2)。

ItemControlgroup(n=26)Studygroup(n=52)PAge/a32.54±4.0432.4±3.680.883Gravidity/times3.50±1.473.40±1.240.763Cesareandelivery/times1.46±0.501.38±0.490.521Abortion/times2.00±1.441.96±4.390.906Monolipsis/d50.42±8.9948.48±4.420.203Vaginalbleeding0.257 No9(34.6)28(53.8) Mild15(57.7)22(42.3) Huge2(7.7)2(3.9)Lowerabdominalpain6(23.1)10(19.2)0.769Livefetus9(34.6)20(38.5)0.807Sizeofgestationalsac/cm2.18±0.772.38±0.810.283RMT/mm4.36±1.234.28±1.260.795Bloodflow0.682 Ⅰ3(11.5)10(19.2) Ⅱ19(73.1)34(65.4) Ⅲ4(15.4)8(15.4)HCG/(mIU·mL-1)56199.15±37632.1145417.63±6383.120.227 RMT:residualmyometriumthicknes;HCG:humanchorionicgonadotropin.

GroupNumberofcase1Dayafteroperation7Daysafteroperation14Daysafteroperation21DaysafteroperationControl2673.28±0.0798.03±1.0699.80±0.1499.97±0.02Study5262.61±0.1195.82±3.0399.07±1.0199.76±0.93P0.0000.0020.0090.152 HCG:humanchorionicgonadotropin.

2.3 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

研究組手術(shù)時間和手術(shù)出血量均略超過對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究組有2例患者術(shù)中出血量為200 mL，給予球囊壓迫后止血有效。研究組術(shù)后血HCG恢復(fù)正常的時間以及出血時間均長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組血HCG均降至正常，兩組患者均恢復(fù)月經(jīng)，但是研究組有1例在術(shù)后15 d陰道大量出血行UAE，故研究組成功率為98%，對照組成功率為100%。研究組恢復(fù)月經(jīng)時間長于對照組，但是主訴月經(jīng)量減少的比例明顯少于對照組，僅為對照組的一半。對照組有1例患者因主訴月經(jīng)量極少，行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)宮腔重度粘連，行宮腔鏡下的宮腔粘連分離以及宮內(nèi)節(jié)育器的放置手術(shù)，詳見表3。

GroupNumberofcaseOperationtime/minBloodlossofoperation/mLHCGresumenormal/dDaysofbleedingafteroperation/dMenstruationresume/dBleedingflowofmenstruationDecreasedNormalIncreasedAbnormalmassaftermenstruationSizeofmass/cmStudy5222.27±9.3542.50±36.724.38±9.2312.19±7.5433.54±5.9816(30.8)27(51.9)9(17.3)19(36.5)2.13±0.73Control2620.38±7.8635.19±10.9919.12±4.238.58±3.0132.69±5.1316(61.5)7 (26.9)3(11.6) 4(15.4)1.67±0.63P0.4510.3390.0070.0220.5390.0320.0450.256

HCG： human chorionic gonadotropin.

3 討論

CSPⅠ型是CSP病變較為早期的類型，由于妊娠絨毛對剖宮產(chǎn)瘢痕局部的著床較表淺，也是臨床上比較容易處理的一種類型。對于孕8周之內(nèi)的CSPⅠ型采用超聲引導(dǎo)下清宮手術(shù)治療，已經(jīng)得到較多臨床的驗證和專家共識[1，10]。在本研究中，也有著很高的手術(shù)成功率。但是，相比較于子宮動脈栓塞術(shù)后再行清宮手術(shù)，直接超聲引導(dǎo)下手術(shù)出現(xiàn)出血風(fēng)險和術(shù)后血HCG下降遲緩是特別需要注意的。

本研究中，研究組成功率為98%，手術(shù)出血與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是手術(shù)中2例出血量達到200 mL，采用宮腔球囊壓迫止血。這兩例患者的術(shù)前HCG均較高，分別為124 337 mIU/mL，98 562 mIU/mL，超聲檢查病灶血流為Ⅲ級。研究組有1例患者術(shù)前血HCG出現(xiàn)術(shù)后15 d陰道大量出血，急診應(yīng)用UAE治療。該患者停經(jīng)53 d，術(shù)前曾有過較多陰道流血史。胎囊平均徑線為2.6 cm，無胎芽胎心，術(shù)前血HCG為30 100 mIU/mL，手術(shù)順利，術(shù)后血HCG下降滿意，術(shù)后2周超聲提示子宮前壁下段包塊，平均徑線約為3.2 cm，有條狀血流信號，血流分級Ⅱ級。患者在返家路上，突發(fā)大量陰道流血，立即返回醫(yī)院經(jīng)UAE治療后出血停止。CSP由于其病理生理特點，受精卵著床于剖宮產(chǎn)的瘢痕部位。由于瘢痕部位局部蛻膜缺損，肌層愈合不佳，排列紊亂，存在小的微管裂隙[10-11]。當(dāng)受精卵著床于此時，滋養(yǎng)細胞沿著的缺損微管深植于瘢痕的間質(zhì)內(nèi)，局部缺乏蛻膜的保護，滋養(yǎng)細胞可以直接浸潤間質(zhì)和肌層內(nèi)血管[12]，導(dǎo)致疾病的出血風(fēng)險。

CSPⅠ型，也會存在滋養(yǎng)細胞浸潤血管的情況。盡管2016共識[1]中，建議對CSPⅠ型采用超聲下清宮手術(shù)，但是分型并未對病灶的血流情況以及血HCG濃度進行細化規(guī)定。本研究中可見病灶血流豐富，血HCG高，妊娠期有過大出血病史的患者，治療過程中的出血風(fēng)險均高。對于此類患者，可以反復(fù)采用超聲檢查，或聯(lián)合經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲探頭檢查[13]，必要時采用磁共振檢查，全面評估病灶局部的血運情況，個體化的選用對患者更為安全的治療方法。手術(shù)完善應(yīng)對止血的各種方法準(zhǔn)備，包括UAE。當(dāng)然，對于術(shù)中出血，宮腔球囊壓迫止血，是一種非常有效的宮腔止血方法[14]，Jurkovic等[15]及Chuang等[16]都報道了CSP患者應(yīng)用Foley導(dǎo)管壓迫術(shù)有效控制出血的病例。球囊壓迫在子宮切口瘢痕處，向球囊內(nèi)注水時可見球囊向膀胱方向膨起，起到有效止血作用。但是應(yīng)用球囊壓迫止血，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不僅包括患者的生命體征，宮腔引流情況，還包括腹腔內(nèi)有無出血情況，如果球囊治療無效，應(yīng)果斷采取手術(shù)治療。

對于CSP的治療，術(shù)后隨訪HCG的下降情況非常重要[17]。本研究中，研究組和對照組術(shù)后HCG的下降總體均滿意，研究組血HCG下降至正常的時間長于對照組。分析兩組的下降情況，研究組HCG下降率術(shù)后1 d為62.61%，術(shù)后7 d為95.82%，術(shù)后14 d下降99.07%，術(shù)后21 d下降99.76%。對照組HCG下降率術(shù)后1 d為73.28%，術(shù)后7 d為98.03%，術(shù)后14 d為99.8%，術(shù)后21 d下降99.97%。研究組術(shù)后1、7、14 d血HCG的下降率，均緩慢于對照組，研究組有3例在術(shù)后出現(xiàn)HCG下降緩慢，1周內(nèi)下降幅度小于15%，考慮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠一部分絨毛組織種植在瘢痕處的間質(zhì)內(nèi)，不能在清宮手術(shù)的同時被清除。該部分殘余的絨毛依賴局部的血液供應(yīng)，維持著活性，使HCG呈現(xiàn)略為緩慢的趨勢。研究組在術(shù)后出血時間，血HCG恢復(fù)正常時間，月經(jīng)恢復(fù)時間上均長于對照組，月經(jīng)后病灶包塊出現(xiàn)的比例大于對照組，都與這種殘留有關(guān)。而對照組在UAE同時進行的子宮動脈化學(xué)藥物治療栓塞術(shù)(uterine artery chemoembolization，UACE)，雙側(cè)子宮動脈給予甲氨蝶呤，對于殘留間質(zhì)內(nèi)的絨毛具有一定殺滅的作用[18]。因此UAE后清宮，具有對病灶清除更徹底，出血風(fēng)險更小的優(yōu)越性。張雪松等[19]對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療方法優(yōu)劣進行的薈萃分析的結(jié)論就是UAE聯(lián)合清宮治療效果優(yōu)于清宮。但是，CSPⅠ型病灶相對表淺，清宮術(shù)能起到治療的作用。即便少許絨毛組織殘留，可以給予拮抗孕激素的米非司酮治療。本研究中，在術(shù)后21 d，兩組的下降趨勢差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明米非司酮可以用于CSP術(shù)后殘留絨毛組織的治療，促進HCG的下降，有利于患者術(shù)后月經(jīng)的恢復(fù)。

研究組月經(jīng)恢復(fù)的情況明顯好于對照組。兩組月經(jīng)恢復(fù)的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是研究組有27例(51.9%)月經(jīng)正常，16例(30.8%)月經(jīng)減少，而對照組僅7例(26.9%)月經(jīng)正常，16例(61.5%)月經(jīng)減少，其中還有1例發(fā)生宮腔嚴(yán)重粘連。UAE手術(shù)作為保守治療的微創(chuàng)技術(shù)在CSP的治療中得到了廣泛的使用，尤其適用于大出血需要緊急止血的急癥患者[20-21]。但是隨著UAE在婦產(chǎn)科出血急癥的廣泛使用，陸續(xù)有與UAE相關(guān)的不良反應(yīng)的報道[22-23]。UAE手術(shù)的同時，子宮動脈卵巢支和卵巢動脈之間存在豐富的吻合支，子宮動脈栓塞可能影響到卵巢功能，甚至引發(fā)卵巢早衰。而子宮動脈栓塞血管的同時，同樣作為靶器官的子宮內(nèi)膜也會受到影響。UAE可能造成子宮內(nèi)膜的損害，月經(jīng)量減少，甚至導(dǎo)致絕經(jīng)提前，卵巢早衰，對生殖功能和卵巢功能的負面影響，如UAE術(shù)后宮腔鏡檢查和子宮造影發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，子宮壞死，子宮內(nèi)膜損傷甚至宮腔的消失[22-24]。這種負面影響，可能是UAE術(shù)后不孕的原因，也可能是醫(yī)生對再有生育要求的患者，不會優(yōu)先選擇UAE來治療CSP[25-26]。

CSP的治療目的是選擇有效方法，去除異位妊娠組織，近期避免嚴(yán)重合并癥，遠期關(guān)注生育力的保護。對于CSPⅠ型患者，在術(shù)前充分的評估以后，直接行超聲引導(dǎo)下的清宮手術(shù)是可行的，手術(shù)需要在具有輸血和急診手術(shù)條件的醫(yī)院進行，術(shù)前應(yīng)備有急救方案，如備血，局部壓迫止血預(yù)案如宮腔紗布填塞、Foley氏尿管(18F)插入子宮局部壓迫及子宮動脈栓塞等。對于此次妊娠有大出血病史，病灶局部血運豐富，術(shù)前血HCG較高的病例，要警惕術(shù)中和術(shù)后的出血風(fēng)險。術(shù)后監(jiān)測血HCG的下降，及時發(fā)現(xiàn)病灶殘留血HCG下降緩慢的情況。只要患者生命體征平穩(wěn)，大多可以采用保守治療的方法，促進血HCG的下降，促進月經(jīng)恢復(fù)。