文/任在方

中日醫(yī)院的績效改革方案從整體大局出發(fā)，提出“向管理要效益，向效益要績效”的調(diào)整方案，力求謀定而后動，方能事半功倍。

2017年4月8日和2019年6月15日，北京市分別全面實施醫(yī)藥分開綜合改革。在醫(yī)改大勢面前，公立醫(yī)療機構(gòu)，與其被動等待與接受，失了先機，不如主動出擊。作為國家衛(wèi)生健康委直屬三甲大型綜合醫(yī)院的中日友好醫(yī)院（以下簡稱“中日醫(yī)院”），在迎接和應(yīng)對醫(yī)改的過程中，將績效管理與考核作為醫(yī)院管理的有效指揮棒與助推器，發(fā)揮了重要的杠桿作用。

箭在弦上，不得不發(fā)

績效管理是醫(yī)院管理中最敏感的地帶之一，醫(yī)院輕易不敢碰，卻往往又必須碰。究其原因，一是外部壓力所致。據(jù)統(tǒng)計，2017年北京市醫(yī)改后，中日醫(yī)院的門診量降幅雖然還略高于北京市三級醫(yī)院平均水平，但也給醫(yī)院帶來了不小的影響，醫(yī)院承受著不小的運營壓力。藥品耗材加成取消、醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整、即將到來的支付方式改革，同樣會對醫(yī)院管理理念和機制產(chǎn)生顛覆性的影響。

二是內(nèi)部調(diào)整所需。中日醫(yī)院的管理體系建設(shè)還有待完善，從醫(yī)院所擁有的規(guī)模、職工人數(shù)和所創(chuàng)造的社會和經(jīng)濟效益來看，醫(yī)院當(dāng)時的運營現(xiàn)狀，可以用兩句話來概括——“醫(yī)療效果有點低，運營成本有點高”。從某種程度上說，這是對包括中日醫(yī)院在內(nèi)的很多公立醫(yī)院的真實寫照，醫(yī)院亟須進行由粗放式管理向精細(xì)化管理的戰(zhàn)略調(diào)整。

對于中日醫(yī)院來說，面臨著外部與內(nèi)部的嚴(yán)峻形勢，主動作為，提出“向管理要效益，向效益要績效”的調(diào)整方案，力求通過自我變革，謀得先機。

謀定后動，方得始終

在調(diào)整的過程中，醫(yī)院意識到績效考核是改革的重要一環(huán)，績效管理可以激勵和調(diào)動全員積極性，能夠更好地體現(xiàn)醫(yī)護人員的勞動價值，也是醫(yī)院提升效益、降低成本的有效手段。然而，績效考核的改革與調(diào)整不能是孤立進行的，醫(yī)院進行績效改革，首先要明確改革的原因，即績效激勵的重要導(dǎo)向，其次是利用哪些人財物的資源來完成改革。謀定而后動，方能事半功倍。

2016年8月起，中日醫(yī)院全面同步實施包括醫(yī)療組制（主診醫(yī)師制）、護理垂直管理、床位調(diào)配中心、績效改革等在內(nèi)的整體配套制度變革。其中，醫(yī)療組制是變革的核心，是源動力；護理垂直管理是細(xì)化管理、細(xì)化責(zé)任、細(xì)化考核的必需；床位調(diào)配中心則打破內(nèi)部圍墻，實現(xiàn)資源更高效利用，在醫(yī)院總體規(guī)模不變的情況下，為各個科室和醫(yī)療組提供更多更高效的醫(yī)療資源；而績效分配，則是變革的指揮棒和助推器，也是重要的落地手段，醫(yī)院力求建立起更加科學(xué)合理、多方共贏的績效評價制度，驅(qū)動醫(yī)院精細(xì)化管理。同時，醫(yī)護分開考核，分別設(shè)定符合各自專業(yè)和工作特點、反映工作難度和強度的考核指標(biāo)，也讓醫(yī)護人員有了更多的獲得感、歸屬感和幸福感。

改革實施后第一個月，與往年同期相比，醫(yī)院的出院病人數(shù)、平均住院日、手術(shù)量等主要醫(yī)療工作指標(biāo)顯著改善，顯示出改革的強大動力，也給全院上下帶來了強烈的寶貴信心。

績效改革的成敗關(guān)鍵在于改革方案和實施路徑。中日醫(yī)院的績效改革方案從整體大局出發(fā)，從醫(yī)護技教研管等多系統(tǒng)多部門分別入手，明確績效導(dǎo)向，科學(xué)設(shè)定指標(biāo)，形成統(tǒng)一共識，逐步明確了由不同考核重點、不同考核周期共同構(gòu)成的績效考核體系。

目前，醫(yī)院設(shè)定了月度、季度、年度三個不同的考核周期，區(qū)分重點，分別選擇適宜的指標(biāo)進行考核。其中，月度績效重點考核效率類指標(biāo)，季度績效重點考核質(zhì)量類指標(biāo)，而年度績效則是對各個考核單元醫(yī)、教、研、管等工作的全面綜合考核。此外，醫(yī)院的績效調(diào)整密切結(jié)合醫(yī)改形勢，將與DRGs相關(guān)的指標(biāo)，如反映疾病疑難復(fù)雜程度的CMI和各類消耗指數(shù)，以及藥占比、耗占比等與醫(yī)改相關(guān)的關(guān)鍵指標(biāo)用于績效考核。通過DRGs指標(biāo)進行橫向比較，通過自身指標(biāo)變化進行縱向比較，考核中實行縱橫相結(jié)合，并適時調(diào)整各類各項指標(biāo)權(quán)重，逐步增強考核的科學(xué)性，形成越來越清晰的激勵導(dǎo)向。

職能部門的績效考核一直是各家醫(yī)院在績效工作中的一個難點，這是由于各個部門工作內(nèi)容差異較大，缺乏可比性，較難進行全面的客觀績效評價。然而，醫(yī)院在近兩年的改革中，不斷嘗試通過360評價等手段，來完善職能部門績效考核。在季度、年度績效考核中，由院領(lǐng)導(dǎo)從部門的工作難度和強度等自然屬性，以及實際完成工作業(yè)績對各個部門進行評價，從執(zhí)行、計劃、領(lǐng)導(dǎo)、教練四個維度對職能部門主要負(fù)責(zé)人進行評價，請分管院領(lǐng)導(dǎo)對分管部門副職負(fù)責(zé)人進行評價，請臨床醫(yī)技科室從服務(wù)的維度對各個職能部門進行評價，請職能部門負(fù)責(zé)人自評、正副職之間互評、部門工作人員對主要負(fù)責(zé)人評價。最后，綜合以上評價情況，形成每個部門、每個部門正副職負(fù)責(zé)人分別的最終評價結(jié)果，比較好地反映出不同部門之間的職能風(fēng)險符合及實際工作業(yè)績之間的差異，取得積極的效果。

2016年至今，中日醫(yī)院的這輪績效改革帶來了一系列正面效應(yīng)。首先，激發(fā)積極性：醫(yī)護績效分開考核，醫(yī)生績效核算到組到人，有效激發(fā)了科室、醫(yī)療組以及每個醫(yī)務(wù)人員的積極性，工作效率明顯提升，在規(guī)模沒有明顯變化的情況下，近幾年來，醫(yī)院的出院病人數(shù)增幅、平均住院日降幅（圖1）等指標(biāo)均在北京市同級同類醫(yī)院中名列前茅；其次，打破大鍋飯：初步打破了平均主義的觀念及制度，由于考核單元的細(xì)化，從一次核算到二次分配，都是按質(zhì)按量進行，各個主診醫(yī)師組之間的分配結(jié)果差異日益顯現(xiàn)，充分體現(xiàn)了責(zé)權(quán)利對等；再次，倒逼工作規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員更加主動關(guān)注與績效考核結(jié)果密切相關(guān)的醫(yī)療行為規(guī)范、醫(yī)療護理流程、病案首頁質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性等；最后，良好的績效文化正在形成：多勞多得、獎優(yōu)獎勤的績效激勵導(dǎo)向和評價模式逐步深入人心，這對醫(yī)院效率及效益的提升起到了正向激勵的作用。

圖1 中日醫(yī)院2018年平均住院日較2017年降幅在各醫(yī)院中排名第一

有的放矢，論功行獎

雖然績效改革初見成效，但仍有不少問題存在。與大多數(shù)公立醫(yī)院一樣，中日醫(yī)院清醒地認(rèn)識到，當(dāng)前績效考核與管理工作的最大問題依然集中在績效評價和獎勵的不精準(zhǔn)、不均衡上。所以，醫(yī)院還要在正確義利觀的指引下，順應(yīng)醫(yī)改大勢，謀求價值回歸，不斷完善醫(yī)院的績效管理體系，更加充分地體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)勞多得”，更加充分地論功行獎。

醫(yī)院的核心競爭力無非是以下幾點：質(zhì)量、安全、效率、成本、學(xué)科，支撐以上要素的，關(guān)鍵還在人才。在下一步的工作中，醫(yī)院要在醫(yī)改的大進程中，充分把握好醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略大方向，進一步發(fā)揮績效的指揮棒作用，科學(xué)調(diào)整績效指標(biāo)，通過權(quán)重調(diào)整，形成更加準(zhǔn)確的導(dǎo)向。比如對于外科，要鼓勵醫(yī)生多開展外科手術(shù)治療，并且要多做大手術(shù)、難手術(shù)；而內(nèi)科則鼓勵醫(yī)生不斷提升疑難復(fù)雜病癥的診治能力；醫(yī)技科室則要進一步提高效率、減少預(yù)約、打破瓶頸，同時確保質(zhì)量。在調(diào)整的過程中，以上這些，既要符合醫(yī)改大勢要求，也要符合醫(yī)院作為委直屬公立醫(yī)院“國家隊”的定位。醫(yī)院將采取“成熟一個，調(diào)整一個”的策略，以確定的合理指標(biāo)和準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一各方認(rèn)識，從工作績效、運營績效、管理績效等多維度進行綜合考核。

如今，面臨著醫(yī)改和支付方式改革的巨大壓力，醫(yī)院的績效改革仍面臨著重大的挑戰(zhàn)，績效工作永無至善，績效改革永遠(yuǎn)在路上。