吳惠春， 徐 杰， 魏希平， 秦愛蘭

布魯菌病是由布魯菌感染引起的一種人畜共患病，主要傳染源為羊、牛、豬，以長(zhǎng)期發(fā)熱、多汗、乏力、關(guān)節(jié)酸痛、肝脾和淋巴結(jié)腫大為主要特點(diǎn)[1]。各年齡段人群對(duì)布魯菌普遍易感，病后一般可獲得較強(qiáng)免疫力。本病主要好發(fā)于畜牧地區(qū)，然而近年來在非牧區(qū)的發(fā)病率也有明顯上升的趨勢(shì)[2]。現(xiàn)對(duì)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院近2年來收治的31例布魯菌病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，以期為本病的早期診斷和治療提供參 考。

1 材料與方法

1.1 材料來源

收集自2016年12月－2018年11月本院收治確診的布魯菌病患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部頒布的布魯菌病診療指南（試行版）：①有傳染源密切接觸史或疫區(qū)生活接觸史；②具有該病臨床癥狀和體征并排除其他疑似疾??；③病原分離、試管凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等檢查陽(yáng)性。凡具備①、②項(xiàng)和第③項(xiàng)中任何一種檢查陽(yáng)性即可確診布魯菌病[3]。本組所有患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

采用系統(tǒng)性回顧分析，收集患者的流行病學(xué)史和臨床資料，包括基本信息、牛羊（肉）接觸史、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)結(jié)果、微生物學(xué)結(jié)果、治療及轉(zhuǎn)歸等，對(duì)上述資料進(jìn)行總結(jié)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

共入組31例患者，均為蘇州本地或周邊地區(qū)常住居民，其中男18例，女13例，年齡為23～81歲，平均（53.6±17.2）歲。13例（41.9%）患者有明確（生）羊肉接觸史或食用史，余否認(rèn)牛羊肉/奶制品接觸或食用史、否認(rèn)牧區(qū)旅游史或布魯菌病患者接觸史。初治患者分布于感染病科（35.5%）、骨科（16.1%）、內(nèi)分泌科（12.9%）、呼吸科（9.7%）、風(fēng)濕科（6.5%）等多個(gè)科室，發(fā)病及就診時(shí)間多數(shù)集中于2～7月（80.7%），病程1 d～6個(gè)月不等，多數(shù)為2周～2個(gè)月（60.7%）。

2.2 基礎(chǔ)疾病

患者中14例（45.2%）無基礎(chǔ)疾病。合并心血管系統(tǒng)疾病8例（25.8%）、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病5例（16.1%）、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病3例（9.7%）、生殖系統(tǒng)疾病2例（6.5%）及肝臟疾病1例（3.2%）。

2.3 臨床表現(xiàn)

30例患者出現(xiàn)發(fā)熱（38.5～41.0 ℃），其中高熱25例，伴隨癥狀有乏力、多汗、腰痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、納差等，見表1。

表1 31例患者臨床特征Table 1 Clinical features of 31 patients

2.4 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

血常規(guī)結(jié)果顯示患者無白細(xì)胞升高，部分出現(xiàn)兩系或三系輕度下降；超敏C反應(yīng)蛋白、血沉、鐵蛋白均有不同程度升高；降鈣素原基本正常；部分患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，無腎功能異常者；腹部B超/CT顯示部分患者出現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大，見表2。

2.5 確診試驗(yàn)

所有患者均行血培養(yǎng)或/和骨髓培養(yǎng)，同時(shí)送血標(biāo)本至市疾控中心行試管凝集試驗(yàn)和布魯菌抗-人免疫球蛋白試驗(yàn)。30例患者血培養(yǎng)陽(yáng)性，其中1例血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)雙陽(yáng)性；所有患者試管凝集試驗(yàn)和布魯菌病抗-人免疫球蛋白試驗(yàn)結(jié)果均呈陽(yáng) 性。

2.6 治療及預(yù)后

幾乎所有患者在確診前均經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物或?qū)ΠY退熱處理，但總體效果欠佳。確診及經(jīng)感染科會(huì)診后，28例患者按WHO首推方案：多西環(huán)素100 mg，2次/d，聯(lián)合利福平600 mg，1次/d，口服6周；2例患者予利福平聯(lián)合喹諾酮藥物：利福平600 mg，左氧氟沙星0.5 g或莫西沙星0.4 g，1 次 /d，口服6周；1例患者予急診靜脈輸液：頭孢曲松2.0 g，1次/d及左氧氟沙星0.4 g，1次/d，輸液3 d后體溫恢復(fù)正常，未規(guī)范抗布魯菌治療，后多次血培養(yǎng)均為陰性。8例患者在服藥2周內(nèi)復(fù)查血培養(yǎng)，結(jié)果為陰性。1例患者經(jīng)上述WHO推薦方案規(guī)范抗布魯菌治療，后出現(xiàn)病情反復(fù)，再次強(qiáng)化服藥1療程，現(xiàn)病情穩(wěn)定。目前電話隨訪30例患者，經(jīng)治病情均控制良好，無復(fù)發(fā)。

表2 31例患者實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果Table . Results of laboratory tests and imaging study of 31 patients

3 討論

布魯菌病，又稱“波狀熱”，是一種自然疫源性疾病，屬于我國(guó)的乙類傳染病，好發(fā)于牧區(qū)，尤其是內(nèi)蒙古、山西、黑龍江、河北和吉林等省[4]。近年來，隨著畜牧業(yè)的發(fā)展、交通運(yùn)輸?shù)娜找姹憬?、人口流?dòng)增加、人們生活方式的改變，牧區(qū)肉/奶制品流向全國(guó)各地，使非牧區(qū)布魯菌病發(fā)病也相應(yīng)增加。布魯菌病全年均有發(fā)病，以春夏季節(jié)為多，因該時(shí)間段內(nèi)牛羊繁殖旺盛、屠宰食用量增加，患者主要是通過接觸受感染的動(dòng)物和食用受污染的畜禽制品，尤其是生羊肉、羊奶和奶酪等而患病。本研究中，13例患者有明確的（生）羊肉接觸史或食用史，其余患者否認(rèn)相應(yīng)接觸史，推測(cè)其可能在不自知的情況下進(jìn)食了污染的食物，也有可能吸入了具有感染性的氣溶膠而發(fā)病[5]。

布魯菌病感染后潛伏期一般為1～4周，平均2周，但少數(shù)患者可在感染后數(shù)月或1年以上才發(fā)病，本病可引起多器官多系統(tǒng)病變，臨床表現(xiàn)具有多樣性[6]。本組31例患者中30例出現(xiàn)發(fā)熱，伴有乏力、多汗、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、腰背部疼痛等癥，這些臨床表現(xiàn)常不典型，無特異性，也可見于某些病毒感染性疾病、風(fēng)濕免疫病、結(jié)核病、血液疾病等，臨床醫(yī)師若未仔細(xì)詢問病史或?qū)Ρ静≌J(rèn)識(shí)不足，易引起誤診漏診，同時(shí)由于多數(shù)患者在確診前往往已經(jīng)使用解熱鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥處理或不規(guī)范使用抗菌藥物而掩蓋其真實(shí)熱型，易延誤疾病的診治。布魯菌病累及泌尿生殖系統(tǒng)可引起附睪睪丸炎、前列腺炎、膀胱炎、間質(zhì)性腎炎及腎和睪丸膿腫等，其中附睪睪丸炎最為常見[7]。睪丸腫痛在本病中具有特征性，常為單側(cè)，約占男性患者的20%～40%，嚴(yán)重影響日常生活，可導(dǎo)致不育癥，嚴(yán)重者形成局部膿腫，須手術(shù)治療[1]。本研究中男性患者尚無上述表現(xiàn)，但臨床碰到類似病例仍需注意，必要時(shí)予以完善睪丸B超檢查。本病侵犯神經(jīng)系統(tǒng)常表現(xiàn)為腦膜炎、腦炎、腦神經(jīng)受累、脊髓炎、神經(jīng)根病變、腦血管病、顱內(nèi)膿腫形成等，以腦膜炎為多見[8]。本研究中，5例患者以腰部疼痛、關(guān)節(jié)疼痛伴或不伴發(fā)熱就診于骨科，結(jié)果顯示4例為腰椎間隙感染（1例兼有腰大肌膿腫），1例為右膝關(guān)節(jié)感染，提示本病累及骨骼運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，可有關(guān)節(jié)疼痛、腰部疼痛等癥狀，表現(xiàn)為脊柱炎、周圍關(guān)節(jié)炎、腰大肌膿腫、骨髓炎等，值得注意的是臨床上布魯菌性脊柱炎需與脊柱結(jié)核進(jìn)行鑒別[9]。

本研究中部分患者出現(xiàn)輕度貧血，伴有白細(xì)胞、血小板值下降，C反應(yīng)蛋白、血沉和鐵蛋白升高，肝功能輕度異常等，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[10]。布魯菌系胞內(nèi)寄生菌，本研究發(fā)現(xiàn)患者的血清降鈣素原水平為正常或略有升高，這可與一般細(xì)菌感染及膿毒血癥相鑒別[11]。血培養(yǎng)是布魯菌病確診的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于血培養(yǎng)陰性的患者，本病可結(jié)合試管凝集試驗(yàn)等做出診斷。本研究31例患者，血培養(yǎng)陽(yáng)性率為96.8%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]。

本病的治療應(yīng)采取足療程、聯(lián)合使用抗菌藥物的原則，確診患者經(jīng)多西環(huán)素、利福平及喹諾酮類等藥物治療，預(yù)后良好。加強(qiáng)預(yù)防接種和病畜及畜產(chǎn)品的管理工作，特別是對(duì)職業(yè)人群的防護(hù)，是控制本病的主要措施。對(duì)家畜接種疫苗，及時(shí)宰殺感染動(dòng)物，加強(qiáng)糞水管理，防止病畜、患者的排泄物污染水源，加強(qiáng)衛(wèi)生知識(shí)宣教，注意人畜分居，巴氏法處理生乳，進(jìn)食煮熟的家畜肉類，可減少感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。