潘麗娟， 王榮麗

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）在醫(yī)院感染中相當(dāng)常見，主要見于重癥監(jiān)護室（ICU）內(nèi)行機械通氣的患者，見于患者行機械通氣48 h后或者撤管48 h以內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染。VAP會導(dǎo)致患者住院時間延長，病情遷延不愈，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、死亡等。據(jù)調(diào)查研究，機械通氣患者VAP發(fā)病率可高達50%，VAP患者的病死率達49%～70%[1]。本研究對入住ICU 150例機械通氣患者進行回顧性分析，研究與VAP發(fā)生相關(guān)的病原菌和危險因素，旨在降低VAP的發(fā)生率，現(xiàn)將研究的結(jié)果報道如 下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 VAP納入標準 ①機械通氣時間超過48 h。②臨床診斷：胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展陰影是VAP的常見表現(xiàn)，如果同時滿足下述至少兩項可診斷為VAP，即體溫＞38℃或＜36℃；外周血白細胞計數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；除外肺水腫、肺結(jié)核、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺栓塞等疾病[2]。③標本采集：所有標本通過鏡檢篩選為合格標本，連續(xù)2次培養(yǎng)出優(yōu)勢菌株確定為病原菌。

1.1.2 VAP排除標準 ① 機械通氣＜48 h；② 細菌學(xué)及其他相關(guān)資料不明確者；③ 機械通氣之前發(fā)生肺部感染者；④長期依靠呼吸機維持生命者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 對機械通氣的150例患者進行回顧性分析，并制訂統(tǒng)一的調(diào)查表格。

1.2.2 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，兩組比較以t檢驗表示，計量數(shù)據(jù)用±s表示，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。選擇有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素行多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)病情況

選取2016年7月－2018年7月入住ICU行機械通氣的150例患者為研究對象，其中男89例，女61例；年齡30～75歲，平均（62.8±5.4）歲；機械通氣時間2～32 d；基礎(chǔ)疾病有慢性肺部疾病80例、腦外傷60例、腦血管疾病50例、心臟疾病30例。150例患者中經(jīng)臨床診斷發(fā)生VAP患者為30例，VAP發(fā)生率為20.0%。

2.2 相關(guān)危險因素

VAP發(fā)生率與慢性肺部疾病、年齡、機械通氣時間、意識障礙、氣管切開、侵襲性操作、抗菌藥物使用及住院天數(shù)等因素有關(guān)，與性別及其他基礎(chǔ)疾病無關(guān)。見表1。

2.3 VAP危險因素的多因素logistic回歸分析

年齡≥60歲、慢性肺部疾病、機械通氣時間≥20 d、存在氣管切開、住院時間≥15 d是VAP發(fā)生的獨立危險因素，見表2。

2.4 病原菌分布

30例VAP患者痰標本共檢出病原菌32株，革蘭陰性菌20株（62.5%），革蘭陽性菌10株（31.2%），真菌2株（6.2%），見表3，其中復(fù)數(shù)菌感染2例，分別為鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌以及鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌。

表1 呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分布及罹患率Table 1 Potential risk factors and corresponding rate of ventilator-associated pneumonia

3 討論

VAP在ICU中屬于常見病、多發(fā)病，若不重視，往往會引起嚴重的后果。本研究150例機械通氣患者共發(fā)生VAP 30例，發(fā)生率高達20.0%。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，30例VAP患者的32株病原菌中革蘭陰性菌20株（62.5%）最為常見，與文獻報道一致[3]。革蘭陰性菌感染以鮑曼不動桿菌為主，其次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌。鮑曼不動桿菌在ICU中常見于長期臥床、高齡、長時間大劑量使用抗菌藥物及接受侵襲性操作的患者[4]。本組感染的革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主。降低VAP的發(fā)生有助于減少ICU患者的病死率[5]。VAP發(fā)生的危險因素與患者的年齡、慢性肺部疾病、機械通氣的天數(shù)、合并意識障礙、抗菌藥物的使用及侵襲性操作等密切相關(guān)[6]。經(jīng)常進行呼吸機及其管道徹底消毒，避免細菌和病毒交叉?zhèn)鞑ジ腥綶2]；濕化瓶內(nèi)的蒸餾水也需要每天更換。老年患者的免疫力差，身體的各項機能減退，器官組織退化，會增加VAP的發(fā)病率[7]。呼吸道黏膜比較薄弱，侵襲操作容易致其損傷，導(dǎo)致條件致病菌移位、定植，增加VAP的發(fā)病率[8]。長時間大劑量抗菌藥物使用會加重VAP，引起耐藥菌株的流行[9]。VAP是ICU中常見的致死致殘疾病。因此，如何預(yù)防VAP是ICU工作中的重中之重。在日常工作中，需要加強對老年患者的監(jiān)管，增強其身體素質(zhì)；激素類藥物需要合理且適度使用；對于長期臥床患者，多協(xié)助其翻身、抬高床頭并且做好口腔護理；醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中需嚴格遵守?zé)o菌原則，規(guī)范抗菌藥物的使用及做好手部衛(wèi)生等措施可有效降低VAP的發(fā)生率[10]。

表2 VAP危險因素的多因素logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for ventilator-associated pneumonia

表3 VAP單數(shù)病原菌分布及構(gòu)成比Table 3 Distribution of pathogens for ventilator-associated pneumonia