胡健，李澤庚,,3*，童佳兵，王傳博

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；3.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)呼吸病防治研究所，安徽 合肥 230012；4.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601)

慢性阻塞性肺疾病，簡稱慢阻肺，是臨床常見病、多發(fā)病、高發(fā)病。臨床以長期反復(fù)咳嗽、咯痰和喘息為特點，病情反復(fù)，纏綿難愈，呈進(jìn)行性發(fā)展。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，國內(nèi)COPD患病率在40歲以上人群中高達(dá)8.2%，預(yù)估至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位、全球死亡原因的第3位[1]?，F(xiàn)已成為我國一個重要的公共衛(wèi)生問題。目前西醫(yī)主流的干預(yù)措施主要包括支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、長期家庭氧療等，其在發(fā)揮治療作用的同時，也存在諸多的不良反應(yīng)，困擾廣大一線工作者。祖國醫(yī)學(xué)博大精深，源遠(yuǎn)流長，其在現(xiàn)代疾病防治中發(fā)揮著越來越重要的作用。中醫(yī)藥特色技術(shù)防治COPD，已成為其中一種有效治療手段，其優(yōu)勢在于具有簡便、廉捷、有效等特點，我們采用隨機對照方法,研究中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合中藥特色制劑口服治療COPD穩(wěn)定期患者82例,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院42例、安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、合肥市第一人民醫(yī)院各20例患者，均在2017年5月—2018年6月期間就診于三家醫(yī)院門診。采用隨機對照設(shè)計，隨機分為治療組和對照組，治療組41例，脫落1例，完成40例；其中男23例，女17例，平均年齡(69.29±5.64)歲，平均病程為(20.48±4.73)年；對照組41例，完成41例，其中男25例，女16例，平均年齡(67.74±6.78)歲，平均病程為(21.33±5.48)年。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，兩組病人年齡、性別、病程方面無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 對照組、治療組性別、年齡、病程構(gòu)成基本情況的對照表

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組于2013年頒布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[2];②目前病情程度屬于中度、重度的穩(wěn)定期患者，年齡40～80歲;③中醫(yī)辨證為肺腎氣虛，兼夾痰瘀(參照2010年中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》[3];④入選前近幾月未參加其他的臨床研究；⑤自愿接受治療并簽署知情同意書。由研究者所在醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)者；②病情評估屬于輕度、極重度及COPD急性期患者；③其他疾病引起的各種嚴(yán)重器官病變及感染患者；④神志不清、癡呆、各種精神病患者；⑤合并腫瘤；⑥對直流電過敏的患者；⑦皮膚存在急性濕疹患者；⑧肢體神經(jīng)損傷導(dǎo)致感覺不靈敏或感覺缺失患者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)過敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良事件；②治療期間發(fā)生COPD急性加重，且入院治療；③發(fā)生某些合并癥、并發(fā)癥，影響最終療效與安全性判斷;④隨機化后未曾用藥者;⑤其他任何嚴(yán)重違反方案以致影響療效判定和安全性判斷者。

2 研究方法

2.1 基礎(chǔ)治療

按照2015年GOLD指南進(jìn)行COPD穩(wěn)定期治療，治療藥物如支氣管擴張劑、激素、化痰藥等，本研究選擇基礎(chǔ)治療藥物為吸入舒利迭50 μg/250 μg(沙美特羅50 μg/氟替卡松250 μg，進(jìn)口藥物注冊證號H20150324，1吸/次，2次/日)，試驗藥物由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院西藥房提供。

2.2 對照組

基礎(chǔ)治療。

2.3 治療組

基礎(chǔ)治療+六味補氣方+中藥離子導(dǎo)入。

中藥內(nèi)服：予以六味補氣方(藥物組成：人參、黃芪、益智仁、玉竹、陳皮、肉桂。以上中藥均采用配方顆粒，由廣東一方制藥有限公司提供)，1日1劑，分2次口服，療程約2個月。

中藥離子導(dǎo)入：予以通絡(luò)舒肺液(藥物組成：桃仁、川芎、瓜蔞皮、桑白皮、地龍、虎杖。中藥飲片由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供，煎劑由醫(yī)院煎藥室生產(chǎn))，治療部位選擇雙側(cè)肺俞穴或啰音明顯部位。治療時間：每2日治療1次，每次20 min，10次為1個療程，總共兩個療程，兩療程之間休息5 d，療程45 d。

具體操作：使用離子導(dǎo)入治療儀(電腦中頻治療儀，型號BA2008-Ⅲ型，由北京奔奧新技術(shù)有限公司生產(chǎn))治療，中藥藥液約取200 mL，先用微波加熱1～2 min，溫度以患者舒適為宜，將中藥煎劑浸漬于特殊訂制的襯套(5～6層棉布，15 cm×12 cm)，擰至不滴水為宜，取出并將正負(fù)兩塊電極板置于內(nèi)，用彈力繃帶將之固定于患者雙側(cè)肺俞穴或啰音明顯部位。接通電源，不斷調(diào)試頻率，詢問并觀察患者反應(yīng)，直至患者能夠接受。每次治療時間為20 min。如患者不能耐受，立即停止，及時處理。

2.4 觀察指標(biāo)及療效評價方法

①觀察治療前后患者中醫(yī)證候積分變化情況。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，癥狀主要為咳嗽、咳痰、喘息、胸悶、氣短、乏力、紫紺等，各項癥狀最高為3分，最低為0分。采用尼莫地平法進(jìn)行評價：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。臨床控制：證候積分減少>90%；顯效：證候積分減少70%～90%；有效：證候積分減少30%～69%；無效：證候積分減少<30%。②比較兩組患者治療前后的肺功能改變，采用德國Jager Master Screen自動肺功能檢測儀，選用指標(biāo)包括：用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比( FEV1/FVC%),81例患者肺功能檢查結(jié)果均為吸入支氣管舒張劑后所得；③治療前后兩組患者生活質(zhì)量評分變化。采用CAT問卷測量患者的生存質(zhì)量積分，共含有咳嗽、咳痰、胸悶感覺、爬坡或上一層樓梯有無氣喘感覺、家務(wù)活動、外出信心、睡眠質(zhì)量和精力等8個項目，每個項目0～5分。各項目分?jǐn)?shù)相加得總分。治療前、治療后各觀察記錄1次。④治療前后IL-10指標(biāo)的變化。兩組患者分別于治療前、治療結(jié)束后各采血1次，清晨空腹采血約3 mL，置于含肝素試管中，于1 h內(nèi)離心(3 000 r/min，15 min)，分離血清于離心管中，于-80℃冰箱中保存，由LTD安迪基因生物技術(shù)有限公司對IL-10進(jìn)行檢測。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

3 研究結(jié)果

3.1 脫落及失訪情況

本研究共納入82例患者,試驗過程中脫失1例,占1%,結(jié)束后共有81例完整病例納入統(tǒng)計學(xué)處理,其中治療組40例,對照組41例。脫落情況說明：治療組脫落1例發(fā)生COPD急性加重，且入院治療，予以剔除。

3.2 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較

治療前兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組中醫(yī)證候總積分較治療前均有所減少(P<0.05),且治療組與對照組比較,下降幅度更大(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較(分，

注：與治療前相比，＊P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.3 兩組臨床療效比較

治療組有效36例,無效4例,總有效率為90%,對照組有效28例,無效13例,總有效率68.29%,兩組經(jīng)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組綜合療效比較[例( %)]

3.4 兩組治療前后肺功能變化比較

兩組患者治療后肺功能情況較前均有輕微改善，但較治療前無顯著性差異(P>0.05)，表明治療組和對照組在治療期間雖不能有效改善COPD穩(wěn)定期患者的肺功能情況，但皆能使其肺功能保持在穩(wěn)定狀態(tài)。見表4。

表4 兩組肺功能比較

3.5 兩組治療前后CAT量表積分比較

治療前兩組CAT量表生活質(zhì)量評分均無明顯差異(P>0.05)。治療后兩組比較,治療組CAT評分減少，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),對照組無明顯差異(P>0.05)。說明治療組生活質(zhì)量改善明顯,治療效果明顯優(yōu)于對照組。見表5。

3.6 兩組治療前后IL-10的變化

治療前兩組IL-10無明顯差異(P>0.05)。治療后兩組比較,治療組IL-10明顯上升(P<0.05),對照組無明顯差異(P>0.05)。說明治療組炎癥指標(biāo)改善明顯,治療效果明顯優(yōu)于對照組。見表6。

表5 兩組治療前后CAT評分比較(分，

注：與治療前相比，＊P<0.05

表6 兩組治療前后IL-10水平比較

注:與治療前相比，＊P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

近年來，我國老齡化形勢越趨嚴(yán)峻，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，而慢阻肺作為中老年人高發(fā)病種，如何進(jìn)行有效防治已變得越來越重要。如何延緩慢阻肺的病情，提高患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)已成為防治慢阻肺的共識。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢阻肺穩(wěn)定期的治療主要為支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰劑及長期氧療等，但長期反復(fù)的激素治療，緩解癥狀的同時，易使患者反復(fù)感染，病情纏綿不愈，生活質(zhì)量每況愈下。近幾年，無數(shù)臨床研究證實中醫(yī)藥對于COPD穩(wěn)定期患者的有一定療效，但多局限于中藥內(nèi)服，治療較為單一，不符合COPD復(fù)雜病情的需要。本研究采用中藥特色制劑口服聯(lián)合離子導(dǎo)入，評價內(nèi)外合治法治療本病的安全性及有效性。

COPD屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇。本病與肺脾腎三臟的關(guān)系密切，COPD病位初始在肺，肺為華蓋，外邪侵襲，常首先犯肺，肺氣宣降不利，則發(fā)咳喘，久則肺氣虛耗。肺虛日久，金不生水，從而腎水不足，導(dǎo)致肺腎兩虛[5]。如控制不當(dāng)，COPD病情極易反復(fù)，導(dǎo)致病程纏綿日久，耗傷正氣，無力推動血行，進(jìn)一步加重瘀血停滯，壅遏肺絡(luò)，病情持續(xù)加重[6]。因此，久病肺腎氣虛，痰瘀互結(jié)是COPD穩(wěn)定期的病情特征?；诖?，在調(diào)補肺腎兩臟同時，應(yīng)不忘祛瘀化痰。本研究所使用的六味補氣方是安徽中醫(yī)藥大學(xué)李澤庚教授研究團(tuán)隊在國家級名老中醫(yī)韓明向教授臨床經(jīng)驗方基礎(chǔ)上，進(jìn)行相關(guān)臨床及動物實驗并多次優(yōu)化而成。全方主要由生曬參、炙黃芪、益智仁、玉竹、陳皮、肉桂組成，在補肺同時兼顧脾腎之虛。方中生曬參、炙黃芪合而為君，能大補肺脾之氣。臣以益智仁溫暖下元，以助金水相生，加強補肺氣之功。肺為嬌臟，佐以玉竹甘潤養(yǎng)陰，使整方溫而不燥；加之陳皮理氣、燥濕、化痰，諸藥相合，使得全方補而不滯，溫而不燥，滋而不膩，共奏調(diào)補肺脾腎三臟之功。中藥離子導(dǎo)入屬于中醫(yī)外治法范疇，它是一種綜合中藥、穴位及電流物理作用等的一項獨特中醫(yī)療法。它利用在皮膚穴位上施加的電流來提高導(dǎo)入人體的藥液流量，同時，通過對藥物離子產(chǎn)生定向的推動力，使藥物中的有效成分更深入、有效地透過皮膚黏膜快速進(jìn)入人體局部病灶，因此使其能夠更好地被吸收而發(fā)揮藥效[7]。既往相關(guān)研究顯示離子導(dǎo)入可減少COPD急性發(fā)作次數(shù)、穩(wěn)定肺功能、抑制炎癥反應(yīng)等[8-9]。本研究中藥離子導(dǎo)入方，即通絡(luò)舒肺液，是我院呼吸內(nèi)科長期以來治療呼吸系統(tǒng)疾病的協(xié)定方，在本院已應(yīng)用10余年，實踐證明，安全及療效可靠。通絡(luò)舒肺液組方簡單，這也符合離子導(dǎo)入藥液的選用標(biāo)準(zhǔn)。其由桃仁、川芎、瓜蔞皮、桑白皮、地龍、虎杖組成。桃仁、川芎活血行氣，善瀉肺中之壅滯；桑白皮、瓜蔞皮瀉肺平喘，寬胸理氣，祛邪以扶正；虎杖清熱化痰止咳；地龍，性善走竄，下行降泄，可宣通肺絡(luò)而平喘，通過直流電導(dǎo)入上述藥物藥液，對肺部產(chǎn)生相應(yīng)的電流剌激，使各藥物有效成分以離子形式進(jìn)入穴位或相應(yīng)病灶，可以增強藥物的滲透作用[10]，從而加強活血祛瘀，行氣化痰，止咳平喘之功。

本研究結(jié)果顯示，治療組中醫(yī)證候總積分改善顯著優(yōu)于對照組，說明中藥離子導(dǎo)入治療在改善慢阻肺緩解期患者的臨床癥狀方面優(yōu)于單純西藥治療，可能具有一定的提高臨床療效作用。兩組患者治療前后肺功能未見明顯改善，但均保持穩(wěn)定，一方面可能與治療時間較短有關(guān)，同時應(yīng)加強隨訪期的觀察；另一方面，經(jīng)無數(shù)臨床研究也表明，慢阻肺患者的氣道功能受限為不可逆，逆轉(zhuǎn)慢阻肺患者的肺功能，就目前治療藥物，較為困難。有研究表明，COPD患者氣流受限的嚴(yán)重程度、癥狀與生活質(zhì)量三者之間僅存在較弱的相關(guān)性，僅依靠單一的肺功能指標(biāo)，不足以描述COPD患者的全部病情[11]。因此，近幾年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)推薦使用CAT評估患者的癥狀及健康狀況。本研究提示治療組治療后兩組比較,治療組生活質(zhì)量評分顯著下降(P<0.05),而對照組前后比較無明顯差異(P>0.05)。說明治療組生活質(zhì)量改善明顯,治療效果明顯優(yōu)于對照組。表明中藥口服聯(lián)合離子導(dǎo)入干預(yù)措施能明顯改善COPD穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量。COPD的發(fā)生及發(fā)展與氣道炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[12]。因此如果能夠抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)，則可以緩解COPD患者的病情進(jìn)展。IL-10作為一種公認(rèn)的抑炎細(xì)胞因子，其作用是抑制體內(nèi)致炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，通過抑制氣道及肺泡的中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子，促進(jìn)中性粒細(xì)胞凋亡從而加強肺部炎癥清除。治療組治療后體內(nèi)IL-10水平明顯升高，提示本干預(yù)措施可能是通過抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)而發(fā)揮治療作用。

綜上，離子導(dǎo)入聯(lián)合中藥內(nèi)服能顯著改善COPD穩(wěn)定期患者的生存質(zhì)量，減輕炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定肺功能，提示中醫(yī)內(nèi)外合治法對于慢阻肺的防治具有積極意義，為今后進(jìn)一步研究慢阻肺的防治提供可行的思路。