劉聲，吳潔，關(guān)麗，孫書賢*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100010)

根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，我國目前有癌癥病人超過700萬人，由于受醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)水平等諸多原因的限制和腫瘤疾病本身特點(diǎn)，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入晚期[1]，而癌性疼痛又是中晚期惡性腫瘤的普遍存在的問題，給患者精神和機(jī)體帶來極大的痛苦。中晚期癌性疼痛僅有25%能夠得到有效的緩解，因此對(duì)其的治療和控制是一個(gè)重要的臨床課題[2]。本臨床實(shí)驗(yàn)運(yùn)用具有補(bǔ)氣活血通絡(luò)作用的補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合聯(lián)合鹽酸羥考酮控釋片，觀察其對(duì)晚期癌癥癌痛作用和不良反應(yīng)的影響，為提高中晚期癌痛患者的生活質(zhì)量提供有效方法和途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察病例60例，均為2014年7月—2017年12月我院臨床經(jīng)常規(guī)手術(shù)、放療或化療后的中晚期癌癥且伴發(fā)有癌痛的患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際抗癌聯(lián)盟(UICC)第8版[3]，經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診。其中乳腺癌11例、肺癌13例、食管癌8例、胃癌8例、肝癌9例、胰腺癌7例、宮頸癌4例。依據(jù)疼痛數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale NRS)[4]，中度疼痛33例，重度疼痛27例，依據(jù)三階梯止痛原則[5]，均需服用第三階梯止痛藥物。所有患者均接受過手術(shù)、放療或化療，預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥2個(gè)月。采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為治療組和對(duì)照組，每組各30例，其中治療組：男13例，女17例；年齡33～79歲，平均(57.65±6.78)歲；對(duì)照組：男14例，女16例；年齡34～80歲，平均(59.01±5.52)歲。兩組患者基本資料如年齡、性別、癌種、疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意，并簽署書面協(xié)議。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②TNM分期為Ⅲb、Ⅳ期；③治療前24 h未使用其他止痛藥物者；④疼痛部位明確固定，局部表皮無破損，無紅、腫、熱等表現(xiàn)；⑤可接受口服及外用中藥者；⑥KPS評(píng)分≥60分；⑦年齡30～80歲，預(yù)期生存期超過2個(gè)月；⑧簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①使用其他可能會(huì)影響研究結(jié)果的藥物者；②與腫瘤無關(guān)疼痛，如風(fēng)濕、肌肉關(guān)節(jié)勞損引起疼痛者；③重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害者；④仍在參與其它臨床試驗(yàn)者；⑤患有精神類疾病者；⑥妊娠和哺乳期的婦女；⑦不能遵守協(xié)議者。

1.4 方法

對(duì)照組口服鹽酸羥考酮控釋片(廠家：Bard Pharmaceuticals Limited，規(guī)格：10 mg/片)。治療時(shí)須整片吞服，不得嚼碎或研磨。按疼痛程度和既往止痛藥物服用情況，初始劑量為10～20 mg/次，2次/d。每24 h進(jìn)行1次NRS評(píng)分，根據(jù)疼痛緩解情況調(diào)整用藥劑量。鎮(zhèn)痛效果不佳者可每次增加25%～50%劑量，而不增頻次，至良好鎮(zhèn)痛效果，即NRS≤3分、每日痛次數(shù)≤2次。

治療組在口服鹽酸羥考酮控釋片基礎(chǔ)上，加補(bǔ)陽還五湯中草藥方。藥用：黃芪60 g，當(dāng)歸尾20 g，川芎10 g，赤芍10 g，地龍10 g，桃仁10 g，紅花5 g，全蝎6 g，蜈蚣2條。以上草藥來自于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院中草藥房，每日1劑，水煎至約400 mL，早晚分2次口服。

兩組觀察療程均為2周。在整個(gè)治療期間，均未使用其他可能會(huì)影響研究結(jié)果的藥物，療程結(jié)束后總結(jié)患者疼痛緩解率、生活質(zhì)量改善及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 疼痛評(píng)價(jià)

按照WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：0級(jí)：不痛；Ⅰ級(jí)：輕度疼痛，間歇發(fā)作，可忍受而不用藥物，且日常生活不受影響，正常睡眠；Ⅱ級(jí)：中度疼痛，持續(xù)不能自行緩解，疼痛明顯且不可忍受，需服用止痛劑，影響日常生活，干擾睡眠；Ⅲ級(jí)：重度疼痛，疼痛持續(xù)劇烈，不用藥不能緩解疼痛，嚴(yán)重影響日常生活，不能入睡。顯效：疼痛分級(jí)下降2級(jí)；有效：疼痛分級(jí)下降1級(jí)；無效：疼痛分級(jí)無下降或上升。

1.5.2 生活質(zhì)量評(píng)定

生活質(zhì)量評(píng)估：采用生活質(zhì)量量表EORTC QLQ-C30(V3.0)評(píng)估[6]。參照簡(jiǎn)明疼痛調(diào)查表，于治療前及治療后進(jìn)行EORTC QLQ-C30問卷調(diào)查，記錄所有患者生活質(zhì)量項(xiàng)目分?jǐn)?shù)。問卷分為7個(gè)功能領(lǐng)域包括：一般活動(dòng)、睡眠、社交、正常工作、行走能力、情緒、娛樂進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)指標(biāo)總分為10分，10分為完全受影響，0分為無影響。觀察治療前后變化情況。

1.5.3 功能狀態(tài)評(píng)分

采用Karnofsky(KPS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)所有患者功能狀態(tài)，分值越高功能狀態(tài)越好。

1.6 安全性評(píng)估

主要觀察和記錄兩組服用鹽酸羥考酮緩釋片后出惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡癥狀，計(jì)算和對(duì)比不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛改善情況比較

治療組疼痛緩解有效率為93.33%(28/30)，對(duì)照組有效率為73.33% (22/30)，兩組疼痛緩解有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組疼痛改善情況比較(例)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.2 兩組功能狀態(tài)比較

治療前后對(duì)照組體質(zhì)量和KPS評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05)；治療組治療后體質(zhì)量和KPS評(píng)分較治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后比較，治療組體質(zhì)量和KPS評(píng)分均顯著較高于對(duì)照組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后體質(zhì)量和KPS評(píng)分比較

注:與治療前相比,△P<0.05；與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分變化比較

兩組治療前后生活質(zhì)量比較：兩組治療后在生活質(zhì)量評(píng)分精神和體力、睡眠、社交、正常工作、活動(dòng)能力、情緒和娛樂上較治療前均明顯下降，均有明顯改善，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后在生活質(zhì)量評(píng)分較治療前明顯下降，各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善(P<0.05)，其中精神和體力、正常工作、行走能力、情緒上治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，而睡眠、與人交往方面兩組比較無顯著差異(P>0.05)。見表3。

組別精神和體力睡眠與人交往正常工作活動(dòng)能力情緒娛樂對(duì)照組治療前6.67±1.298.81±1.237.19±1.0910.13±0.398.33±0.577.07±1.015.35±0.51(30例)治療后5.09±0.58△6.09±0.71△5.58±0.69△6.59±0.23△5.90±0.35△5.08±0.63△4.23±0.54△治療組治療前6.68±1.238.84±1.267.19±1.0810.23±0.398.38±0.517.05±0.825.33±0.60(30例)治療后4.12±0.34*△5.19±0.52△5.39±0.57△5.45±0.18*△4.53±0.33*△4.00±0.31*△4.00±0.47*△

注:與治療前相比,△P<0.05；與對(duì)照組治療后比較,＊P<0.05

2.4 兩組藥物不良反應(yīng)情況比較

兩組均有阿片類止痛藥物常見的不良反應(yīng)，癥狀主要集中在惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、便秘，發(fā)生率接近50%。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率要少于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組治療后不良反應(yīng)比較[例,(%)]

3 討論

癌癥屬中醫(yī)“巖”“瘤”“積聚”范疇，多認(rèn)為是由于體內(nèi)氣血的流結(jié)或滯留而產(chǎn)生的疾病[7-8]?！秲?nèi)經(jīng)》中提出其病機(jī)不外“虛”和“瘀”，即“虛邪中人，留而不去……息而成積”[9]。明代李中梓《醫(yī)宗必讀》中亦說：“積之成者，正氣不足而后邪氣據(jù)之”[10]。《景岳全書》更明確指出：“正氣虛則成巖，凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，皆有積聚之病”[11]。《素問·舉痛論》謂：“血?dú)饣舨坏眯?，宿而成積也”。說明正氣耗損，勝邪正衰，氣虛血瘀為癌癥病機(jī)關(guān)鍵。

中醫(yī)學(xué)對(duì)于疼痛的認(rèn)識(shí)，早在內(nèi)經(jīng)中就已提及，如《素問·舉痛論》云：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！敝赋隽嗣}絡(luò)瘀滯，氣血運(yùn)行不通，是引發(fā)各類疼痛的根本原因，即所謂的“不通則痛”，在病機(jī)上癌痛與其他疾病導(dǎo)致的疼痛是共通的。腫瘤患者病屬晚期，氣血損耗虛極，又氣為血帥，氣行則血行，氣虛則運(yùn)血無力，血虛則脈道失濡，均可致血運(yùn)不暢而致瘀，脈絡(luò)瘀阻，不通則痛。治療宜標(biāo)本同治，補(bǔ)氣活血，通絡(luò)止痛。

補(bǔ)陽還五湯來源于《醫(yī)林改錯(cuò)》，由清代著名醫(yī)家王清任所創(chuàng)，有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)的功效[12]。其中大量黃芪大補(bǔ)脾胃之元?dú)庖苑稣瘫荆箽馔?，瘀去絡(luò)通，祛瘀而不傷正，并助諸藥之力為君；歸尾活血而不出血，祛瘀而不傷正；紅花、川芎、桃仁、赤芍四藥相合而共為臣藥，助歸尾活血化瘀；地龍活絡(luò)通經(jīng)，引諸藥達(dá)病所為使藥；更加全蝎、蜈蚣蟲類搜剔之品以破瘀通絡(luò)、搜剔定痛為佐。諸藥合用，使元?dú)獬鋭?，血液暢行，瘀血祛除，絡(luò)脈的通，“通則不痛”。

本文觀察了補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合鹽酸羥考酮控釋片治療中晚期癌痛的臨床療效。治療后兩組疼痛緩解、生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)；治療組不良反應(yīng)發(fā)生率比對(duì)照組低，但兩組比較無顯著性差異(P>0.05)。因此，說明補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合鹽酸羥考酮控釋片治療癌癥疼痛可以改善患者功能狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，且在一定程度上降低藥物毒副反應(yīng)。