許福生 張偉 程安源 夏平

1910 年，意大利外科醫(yī)師 Rolando 首次描述了第1 掌骨基底部的“Y”型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折模式[1]。雖然“Y”或“T”型骨折是經(jīng)典的模式，但目前“Rolando 骨折”一詞包括了第 1 掌骨基底部所有涉及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折[2-4]。Rolando 骨折需要與 Bennett 骨折進(jìn)行區(qū)分，后者是指第 1 掌骨基底部關(guān)節(jié)面兩部分骨折，小的骨折塊位于掌尺側(cè)并通過韌帶與大多角骨相連，大的骨折塊因韌帶的牽拉而發(fā)生橈背側(cè)脫位。

一、解剖與生物力學(xué)

第 1 腕掌關(guān)節(jié)由第 1 掌骨的近端關(guān)節(jié)面和大多角骨的遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面形成凹凸關(guān)節(jié)，能夠屈曲、伸直、內(nèi)收、外展和旋轉(zhuǎn)[5]。第 1 掌骨基底部掌尺側(cè)有一鳥嘴樣骨塊，鎖定于大多角骨使關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。第 1 腕掌關(guān)節(jié)由許多韌帶穩(wěn)定，主要有四組韌帶[6-8]：( 1 ) 前斜韌帶；包括淺層和深層；( 2 ) 手背橈側(cè)韌帶；( 3 ) 后斜韌帶；( 4 ) 掌骨間韌帶。

肌腱、關(guān)節(jié)囊和韌帶施加的約束力以及關(guān)節(jié)表面上的接觸載荷是維持關(guān)節(jié)足夠的穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)拇指功能作用的關(guān)鍵。Cooney 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在簡單捏拿 ( 1 kg 外力 ) 時(shí)，關(guān)節(jié)接觸力在指間關(guān)節(jié)平均為 3 kg，掌指關(guān)節(jié)為5.4 kg，腕掌關(guān)節(jié)為 12 kg。在用力抓握時(shí)，腕掌關(guān)節(jié)可能發(fā)生 120 kg 的壓縮力。因此，第 1 腕掌關(guān)節(jié)周圍骨折得到良好復(fù)位對于實(shí)現(xiàn)手的正常功能來說是非常必要的。

二、流行病學(xué)

Rolando 骨折的發(fā)生率約占第 1 掌骨骨折的 13%[10]，平均年齡在 20～40 歲之間[11]，男性是女性的 10 倍，左右手的發(fā)生率無明顯差異[12]。

三、損傷機(jī)制

當(dāng)外力作用于掌骨的縱軸方向時(shí)，損傷力沿第 1 掌骨骨干傳導(dǎo)至基底部，由于第 1 掌骨背側(cè)關(guān)節(jié)比掌側(cè)關(guān)節(jié)對外力具有更大的抵抗力，使掌側(cè)關(guān)節(jié)面形成更加銳利的角度，致使第 1 掌骨基底部撞擊在大多角骨的鞍狀關(guān)節(jié)面上，造成基底部由內(nèi)上斜向外下方劈裂，在極端應(yīng)力情況下，發(fā)生粉碎性骨折[13]，形成經(jīng)腕掌關(guān)節(jié)面基底部的“T”和“Y”型骨折，骨折線從關(guān)節(jié)表面中心附近點(diǎn)延伸到掌骨干的掌側(cè)面，主要包括三個(gè)骨折部分，基底部的背側(cè)和掌側(cè)以及骨干部。骨折后，前斜韌帶、后斜韌帶、掌骨間韌帶將掌尺側(cè)骨折塊維持在原位，但內(nèi)在及外在肌腱的牽拉可以引起第 1 掌骨骨折塊分離移位，拇長展肌、拇長伸肌可以引起背側(cè)半脫位或脫位及近端移位，拇收肌可以引起內(nèi)收和屈曲移位[14]。因此，Rolando 骨折一般伴有第 1 腕掌關(guān)節(jié)的半脫位或脫位。

四、治療

發(fā)現(xiàn) Rolando 骨折一個(gè)世紀(jì)以來，雖然各類文獻(xiàn)所描述的治療方法非常多，但 Rolando 骨折的治療仍然使外科醫(yī)生面臨著諸多困難和問題。綜觀其治療方法，主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

1. 手法復(fù)位、石膏外固定：最初，Rolando 指出嚴(yán)重的粉碎骨折是手術(shù)治療的禁忌證，試圖切開復(fù)位關(guān)節(jié)面幾乎不太可能，建議手法復(fù)位、石膏固定 4～6 周，因而首選手法復(fù)位石膏外固定。首先將第 1 掌骨旋前，在第 1 掌骨基底橈側(cè)直接按壓使其向橈側(cè)外展，并施行軸向牽引，如果拇指掌指關(guān)節(jié)的背側(cè)韌帶復(fù)合體保持完整，最大程度的內(nèi)旋即可達(dá)到復(fù)位骨折。復(fù)位時(shí)要求拇指尖端與其它手指尖端方向相反，在透視下進(jìn)行，并用拇人字石膏外固定以減小骨折向背側(cè)脫位的趨勢。固定期間，應(yīng)每周復(fù)查X 線片，以確保骨折無移位。

然而，石膏固定結(jié)果常常不太理想，主要原因是很難維持骨折－脫位復(fù)位后的位置，目前已經(jīng)被淘汰。

手術(shù)治療包括閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定、骨牽引、外固定器固定、切開復(fù)位內(nèi)固定[15]。

2. 閉合復(fù)位克氏針固定：文獻(xiàn)報(bào)道主要有三種方法：關(guān)節(jié)外固定、經(jīng)關(guān)節(jié)固定及髓內(nèi)固定。( 1 ) Wiggins等[16]提出將克氏針從掌骨頸鉆入，經(jīng)髓腔固定于大多角骨；( 2 ) 劉印文等[17]應(yīng)用 2 枚直徑 1.5 mm 克氏針分別從掌骨干背側(cè)交叉進(jìn)針，針尖斜向大多角骨方向，克氏針跨過骨折線后繼續(xù)進(jìn)針，直至穿過大多角骨；( 3 ) 班照楠等[18]用 2 枚直徑 1.5 mm 克氏針從第 1 掌骨進(jìn)針，固定在第 2 掌骨上。第 1 枚克氏針在掌骨基底骨折線遠(yuǎn)端0.5～1.0 cm 處進(jìn)針，固定第 2 枚克氏針時(shí)與第 1 枚克氏針保持約 20°～40° 的角度以增強(qiáng)穩(wěn)定性；( 4 ) 馮煒等[19]用2 枚平行克氏針固定第 1、2 掌骨。

以上方法均在透視下閉合復(fù)位行克氏針固定，術(shù)后拇人字石膏固定，4～6 周拆除石膏，取出克氏針。這些方法相對較為簡單，與固定相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)較少，報(bào)道的療效非常滿意，但以下問題應(yīng)引起重視：骨折可能在非解剖位置上固定而發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)臺(tái)階和關(guān)節(jié)畸形，且在固定期可能發(fā)生再次移位。這可能會(huì)導(dǎo)致第 1 掌指關(guān)節(jié)半脫位或脫位復(fù)發(fā)，或繼發(fā)性退變，最終導(dǎo)致拇指疼痛和活動(dòng)范圍減少。

3. 骨牽引：1956 年 Thoren 描述了一種用于治療 Bennett骨折的牽引系統(tǒng)，該系統(tǒng)被 Gelbman 等[20]在 Rolando 骨折中成功的使用。該方法是在拇長展肌止點(diǎn)的遠(yuǎn)端、第 1 掌骨基底作一長約 1 cm 的縱向切口，用 1.5 mm 的克氏針通過第 1 掌骨斜向遠(yuǎn)端和尺側(cè)方向鉆入，并向掌側(cè)輕微傾斜，使其在拇指指腹處穿出，復(fù)位骨折的力不能是純軸向的，需要沿拇指軸線有一矢量力來校正縮短，在尺側(cè)方向上施加一個(gè)直達(dá)掌骨基底部的力來校正內(nèi)翻，術(shù)中須避免克氏針損傷指神經(jīng)、動(dòng)脈或屈肌腱。然后將克氏針的近端彎曲，形成一個(gè)抓持掌骨皮質(zhì)的鉤。通過牽引克氏針，使骨折復(fù)位，并通過橡皮筋連接克氏針與前臂石膏中的鋼絲框架來保持復(fù)位。牽引 4～6 周，定期復(fù)查 X 線片。如果關(guān)節(jié)面復(fù)位，可持續(xù)牽引一段時(shí)間；如果關(guān)節(jié)面沒有復(fù)位，應(yīng)放棄牽引。

Gelberman 通過這種方法治療 5 例第 1 掌骨基底部粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，取得了良好的療效。但此方法臨床應(yīng)用并不廣泛。

4. 外固定器固定：外固定器固定有靜態(tài)外固定器和動(dòng)態(tài)外固定。

靜態(tài)外固定器包括：( 1 ) 第 1 掌骨和第 2 掌骨之間的構(gòu)成四邊形外固定架；( 2 ) 橈骨遠(yuǎn)端、第 1 掌骨和第 2 掌骨構(gòu)成的三角形外固定架[21]；( 3 ) 第 1 掌骨和大多角骨各1 枚 / 2 枚半針構(gòu)成的單平面外固定架[22-23]；( 4 ) 橈骨遠(yuǎn)端和第 1 掌骨之間構(gòu)成的單平面外固定架[24]。

動(dòng)態(tài)外固定器類似于在近端指間關(guān)節(jié)的 Pilon 骨折中使用的技術(shù)。El-Sharkawy 等[25]介紹了一種不依賴橡皮筋，而是使用 3 枚克氏針來控制旋轉(zhuǎn)的動(dòng)態(tài)外固定器。Giesen 等[26]進(jìn)一步嘗試使用僅 2 枚克氏針來來達(dá)到目的。1 枚克氏針從大多角骨橈掌側(cè)穿出至尺背側(cè)，兩端折彎 90° 并與掌骨干平行，腕關(guān)節(jié)中立位。另 1 枚克氏針穿過第 1 掌骨的頭部，平行于先前的克氏針。將 2 枚克氏針通過 S 形構(gòu)造進(jìn)行連接，避免在拇指活動(dòng)時(shí)框架和皮膚之間的接觸，鼓勵(lì)患者術(shù)后立即活動(dòng)拇指。

據(jù)報(bào)道，使用外固定器治療 Rolando 骨折的效果良好，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：操作簡單，微創(chuàng)、軟組織損傷小；骨長度被保留；即刻穩(wěn)定允許早期活動(dòng)。此外，該技術(shù)還在軸向和旋轉(zhuǎn)平面提供了優(yōu)異的穩(wěn)定性[27-29]。

5. 切開復(fù)位內(nèi)固定：鋼板固定和克氏針固定

( 1 ) 鋼板固定：目前通常使用微型 T 鋼板和螺絲釘固定。手術(shù)以第 1 腕掌關(guān)節(jié)為中心做一弧形的橈掌側(cè)切口[30]，骨膜下剝離，打開關(guān)節(jié)囊，直接顯露關(guān)節(jié)面，復(fù)位骨折。術(shù)中注意避免損傷切口橈側(cè)的橈神經(jīng)分支，尺側(cè)的橈動(dòng)脈掌側(cè)分支及第 1 掌骨近端的拇外展肌和拇對掌肌。復(fù)位后用克氏針或復(fù)位鉗維持關(guān)節(jié)近端骨折塊的臨時(shí)復(fù)位，通過 X 線片或直視觀察掌側(cè)基底關(guān)節(jié)對位情況，無異常后微型 T 鋼板固定，大的關(guān)節(jié)骨折塊可用拉力螺釘固定[31-32]。骨折塊較小，直接用克氏針固定，尾端置于皮膚外[33]。

一般沒有嚴(yán)重粉碎骨折時(shí)，切開復(fù)位內(nèi)固定的療效較好，它有助于外科醫(yī)生控制關(guān)節(jié)復(fù)位，并提供良好的初始穩(wěn)定和早期康復(fù)[34-36]。對于嚴(yán)重粉碎性骨折，切開復(fù)位關(guān)節(jié)面的嘗試往往令人沮喪，甚至是不可能的。

( 2 ) 克氏針固定：當(dāng)骨折粉碎較為嚴(yán)重而不允許用T 鋼板進(jìn)行良好的固定時(shí)，最好使用克氏針。方法是使用2 枚克氏針平行于關(guān)節(jié)面插入，將修復(fù)的干骺端用交叉克氏針固定在骨干上[37]，并從橈骨遠(yuǎn)端取骨移植填充所有干骺端空隙，支撐關(guān)節(jié)面。

此方法僅由克氏針提供穩(wěn)定性，對于小骨折塊是不夠的，可以與外固定器結(jié)合使用達(dá)到穩(wěn)定[38]。

五、并發(fā)癥

Rolando 骨折治療中，可能發(fā)生橈神經(jīng)背側(cè)感覺支受損，指神經(jīng)、動(dòng)脈或屈肌腱損傷、釘?shù)栏腥?、固定丟失等并發(fā)癥外，還可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎兩種主要的晚期并發(fā)癥。避免關(guān)節(jié)僵硬，應(yīng)牢靠固定，并盡早開始康復(fù)治療。而對于創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防，應(yīng)注意術(shù)中盡可能修復(fù)基底關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面臺(tái)階不要超過 1 mm。Van Niekerk 等[39]報(bào)道 6 例關(guān)節(jié)面不平整超過 1 mm 的患者，有 5 例出現(xiàn)了嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎的改變，平均隨訪 6 年所有患者均有傷殘。

綜上所述，對 Rolando 骨折的治療，筆者提出了如

圖 1 Rolando 骨折的治療流程Fig.1 Treatment algorithm of Rolando’s fracture

總之，Rolando 骨折的治療具體采取何種方式，需由臨床醫(yī)師依病情作出個(gè)體化選擇。