王磊 馬改平 馬延輝 王鳳鳳 曹華佗

跟骨具有獨特的解剖結構和承重功能，跟骨骨折也有著獨特的受傷機制。致傷原因大多數是由于外部暴力直接作用于跟骨或高處墜落所致[1-2]，骨折常常累及關節(jié)面，容易引起殘疾等不良后果[3]。對于跟骨骨折的處理意見，目前文獻上還存在不同的觀點[4]，特別是對于關節(jié)內移位的跟骨骨折。目前的主要治療方法主要包括：( 1 ) 閉合復位經皮內固定；( 2 ) 切開復位內固定；( 3 ) 距下關節(jié)外融合術；( 4 ) 非手術保守治療。跟骨骨折手術治療的目的是為了獲得跟骨的解剖復位，盡可能的復位跟骨原來的寬度和長度[5]。跟骨骨折的手術入路主要有：( 1 ) 中間入路；( 2 ) 外側入路；( 3 ) 中間與外側聯合入路。傳統的外側 L 型切口入路 ( extensile L shape approach，ELA ) 是筆者比較熟悉的手術入路，被認為是經典的手術入路[6-7]。傳統外側 L 型切口不僅能夠提供良好的手術視野，而且能夠直接的復位骨折和取得堅強的內固定，但是這種切口有許多的并發(fā)癥，如軟組織的損傷、軟組織的感染、腓腸神經損傷及距下關節(jié)炎的發(fā)生[4,8]。由于上述的并發(fā)癥，學者們開始探索各種改良的小切口，如經跗骨竇小切口手術入路 ( sinus tarsi approach，STA )[1]，目的是降低軟組織的損傷及降低手術的并發(fā)癥，但是這些切口也有一些不足，如手術視野不良，骨折復位難，技術難以掌握等。文獻研究對比兩種入路治療跟骨骨折的優(yōu)劣，學術意見不統一[9]。本研究的目的就是通過 Meta 分析方法比較上述兩種手術切口入路治療跟骨骨折臨床療效的優(yōu)劣，為它們的優(yōu)劣特點提供有力的證據。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：國內外數據庫發(fā)表至 2017 年12 月關于 STA 與 ELA 治療跟骨骨折臨床療效的對照研究。

2. 排除標準：( 1 ) 各種文摘、講座、尸體、綜述及述評類研究；( 2 ) 無全文的文獻、不同數據庫重復收錄的文獻、非臨床研究及無對照研究的文獻；( 3 ) 研究對象年齡＜18 歲及合并其它全身嚴重影響骨折愈合疾病等。

二、觀察指標

手術切口的長度、軟組織并發(fā)癥、距下關節(jié)并發(fā)癥、跟腓撞擊癥、術后關節(jié) AOFAS 評分、術后骨折愈合的時間、術中的出血量、手術前后 Bohler 角的變化、手術前后 Gissane 角的變化、手術時間、住院時間等。

三、文獻檢索方法

檢索自建庫以來至 2017 年 12 月以下數據庫的所有文獻，外文如：Pubmed、Cochrane 圖書館、Embase，中文數據庫如：中國生物醫(yī)學數據庫、中國期刊全文數據庫、萬方數據庫、維普信息數據庫等。無語種檢索限制。英文檢索詞為：‘calcaneal’or ‘calcaneus’，‘approach’ or ‘invasive’，‘fracture’，‘sinus tarsi’，‘extensile lateral approach’ or ‘conventional approach’，‘complications’ or ‘effectiveness’ or ‘results’or ‘outcome’，中文檢索詞為：跟骨骨折、跗骨竇小切口入路、傳統外側 L 型切口入路、臨床比較研究，并按照納入及排除標準進行篩選。

四、納入研究評價方法 [10-11]

分別由 3 個評價員隨機選擇研究并細閱讀相關全文并提取相關研究數據，有分歧時，由隨機抽取 2 人進一步研究原文獻并協商解決。按照隨機分配的方法、是否采用盲法、分組時是否有隱蔽、是否存在失訪來評價文獻研究證據等級。隨機分配的證據等級分為三個：A 級隨機方法正確；B 級沒有描述隨機的方法；C 級隨機方法不正確。分組時的隱蔽的質量分四個等級，即分組時的隱蔽方法正確、分組時的隱藏方法沒有描述、分組時的隱藏方法不正確、分組時的沒有采用分配隱藏。盲法：以雙盲、三盲或四盲為最好，但是對外科治療來說，主要看是否對測量者和數據分析采用盲法。對有失訪的文獻研究，對其進行 ITT 分析；治療組如果存在患者的失訪，筆者對其數據作為無效處理，對照組如果存在患者的失訪，筆者對其數據作為有效處理。根據以上標準，把文獻研究質量分為三個等級：A 級所有評價指標均為正確；B 級如果有一項指標沒有被描述；C 級只要有一項指標不正確或沒有被采用。

五、統計學處理

采用 RevMan 5.2 軟件對文獻的證據等級質量進行評價。計數資料，計算相對危險度或優(yōu)勢比；計量資料，用±s計算，以 95% 可信區(qū)間表示[12]。

結 果

一、文獻特征

納入 STA 與 ELA 內固定治療跟骨骨折臨床療效的文獻方法學質量。本研究共納入 10 個文獻研究，其真實性為：1 個為 A 級，4 個 B 級，5 個為 C 級( 表 1 )。

表 1 文獻的方法學質量證據等級Tab.1 Methodological quality evidence level of the literature

二、納入文獻的研究特征

共納入 10 個研究，664 例，其中 STA 323 例，ELA 341 例，特征見表 2。

表 2 納入文獻的研究特征Tab.2 Characteristics of the included literature

三、Meta 分析數據結果

1. 手術時間的比較：納入的 10 篇研究中，6 篇報道了不同手術入路手術時間的比較，共 480 例，其中 STA 組 230 例，ELA 組 250 例，各研究間有異質性存在：即 (I2＝98%，P＜0.00001 )，用隨機效應模型分析，結果：SMD＝2.52，95%CI：3.06～5.54，P＝0.01，兩組間差異有統計學意義，即 STA組手術時間較 ELA 組短 ( 圖 1 )。

2. 手術皮膚切口長度的比較：10 篇研究中，有 4 篇報道了兩種手術入路切口長度的比較，共計182 例，其中接受 STA 136 例，ELA 146 例，各研究間有異質性存在，即 (P＜0.00001，I2＝96% )，用隨機效應模型對其分析，結果：SMD＝-6.10，95%CI：-8.86～-3.34，P＜0.0001，兩組間差異有統計學意義，結果顯示 STA 組手術皮膚切口長度較 ELA組短 ( 圖 2 )。

3. 骨折愈合時間的比較：納入的 10 篇文獻研究中，有 4 篇研究報道了不同手術入路的骨折愈合時間的比較，共 382 例，STA 組 136 例，ELA 組146 例，各研究間有異質性存在，即 (P＜0.00001，I2＝95% )，用隨機效應模型對數據分析，結果：SMD＝-1.29，95%CI：-2.62～0.03，P＝0.05，兩組間差異無統計學意義，結果表明 STA 組的骨折愈合時間與 ELA 沒有差異 ( 圖 3 )。

圖 1 手術時間的 Meta 分析結果Fig.1 Meta analysis results of operative time

圖 2 手術皮膚切口長度的 Meta 分析結果Fig.2 Meta analysis results of skin incision length

圖 3 骨折愈合時間的 Meta 分析Fig.3 Meta analysis results of fracture healing time

4. 軟組織并發(fā)癥的比較：10 篇研究中有 8 篇報道了兩種不同手術入路軟組織并發(fā)癥比較，共計 570例，STA 組 276 例，ELA 組 294 例，各研究間具有同質性，用固定效應模型，差異有統計學意義 (P＝0.83，I2＝0% )，[OR0.23，95%CI( 0.13，0.51 ) ]，即 STA 組的術后軟組織并發(fā)癥較 ELA 組少 ( 圖 4 )。

5. 距下關節(jié)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較：10 篇研究中有 4 篇研究報道了兩種不同手術入路距下關節(jié)并發(fā)癥比較，共計 346 例，其中 STA 組 173 例，ELA組 173 例，各文獻間無異質性，用固定效應模型，差異有統計學意義 (P＝0.80，I2＝0% )，[OR0.29，95%CI( 0.14，0.59 ) ]，即 STA 組的術后發(fā)生距下關節(jié)并發(fā)癥較 ELA 組少 ( 圖 5 )。

6. 發(fā)生跟腓撞擊癥的比較：10 篇研究中，3 篇研究報道了不同手術入路跟腓撞擊癥的比較，患者共有 276 例，其中 STA 組 136 例，ELA 組 136 例，各文獻間無異質性，用固定效應模型，差異無統計學意義 (P＝0.99，I2＝0% )，[OR0.39，95%CI( 0.15，1.00 ) ]，即 STA 組的術后發(fā)生跟腓撞擊癥與ELA 組沒有差異 ( 圖 6 )。

7. 術后關節(jié) AOFAS 評分的比較：10 篇研究中，7 篇研究報道了不同手術入路的術后踝關節(jié)AOFAS 評分的比較，患者共有 294 例，其中 STA 組238 例，ELA 組 256 例，各研究間無異質性存在，即 (P＝0.36，I2＝8% )，采用固定效應模型分析，結果組差異有統計學意義 [OR3.52，95%CI( 1.88，6.60 ) ]，即選擇 STA 的跟骨骨折內固定術后關節(jié)AOFAS 評分較 ELA 的高，術后關節(jié)功能優(yōu)良率更高( 圖 7 )。

圖 4 軟組織并發(fā)癥的 Meta 分析Fig.4 Meta analysis results of soft tissue complications

圖 5 距下關節(jié)并發(fā)癥發(fā)生情況的 Meta 分析Fig.5 Meta analysis results of subtalar joint complications

圖 6 不同手術入路跟腓撞擊癥的比較分析Fig.6 Comparative analysis results of different surgical approaches and sural impingement

8. 術中出血量的比較：10 篇文獻研究中，其中有 4 篇對術中出血量進行了觀察研究，共有 282 例，其中 STA 組 136 例，ELA 組 146 例，各研究間有異質性，即 (P＜0.00001，I2＝99% )，用隨機效應模型對其數據分析，SMD＝-11.59，95%CI：-16.60～-6.58，P＜0.00001，兩組間差異有統計學意義，結果顯示 STA 組的術中出血較 ELA 組少 ( 圖 8 )。

9. 手術前后 Boher 角變化的比較：10 篇研究中有 7 篇研究報道了兩種不同手術入路術前和術后Boher 角的比較，共計 550 例，其中 STA 組 265 例，ELA 組 285 例，各文獻間有異質性存在，即 (P＝0.03，I2＝56% )，采用隨機效應模型對其數據分析，兩組間差異無統計學意義 SMD＝0.20，95%CI：-0.06～0.46，P＝0.13，結果顯示 STA 組術前和術后Boher 角的變化與 ELA 組相比沒有差異 ( 圖 9 )。

10. 手術前后 Gissane 角變化的比較：10 篇研究中有 7 篇研究報道了兩種不同手術入路術前和術后Gissane 角的比較共計 550 例，其中 STA 組 265 例，ELA 組 285 例，各文獻間存在異質性 (P＝0.0001，I2＝78% )，用隨機效應模型對其數據分析，SMD＝0.37，95%CI：-0.00～0.75，P＝0.05，兩組間差異無統計學意義，結果顯示 STA 組的術前和術后 Gissane角變化要比 ELA 組的變化沒有差異 ( 圖 10 )。

圖 9 手術前后 Boher 角變化的比較研究Fig.9 Comparative study on the changes of Boher Angle before and after surgery

11. 住院時間長短的比較：14 篇研究中，2 篇研究報道了不同手術入路的住院時間長短的比較，共計 96 例，其中 STA 組 43 例，ELA 組 53 例 (P＝0.51，I2＝0% )，各研究間無異質性，采用隨機效應模型，兩組間差異有統計學意義 [OR-3.40，95%CI( -4.30，-2.50 ) ]，即 STA 組的住院時間要比 ELA 組的住院時間短 ( 圖 11 )。

討 論

Meta 分析被公認為是一種客觀的評價文獻與尋找解決某一臨床問題的客觀綜合分析的最佳方法，其結果也被認為是最高級別的研究證據[11]。筆者用Meta 分析對所有關于 STA 與 ELA 內固定治療跟骨骨折臨床療效的研究進行了全面的文獻檢索，包括回顧性分析、隨機對照試驗或非隨機對照試驗、研究隊列研究等，盡可能完全的檢索目前所有數據庫文獻，提高檢驗效能，使研究結果更加可靠。本研究共總共納入 10 個相關的文獻研究，其證據質量：A級 1 個，B 級 4 個，5 級 9 個，代表性好，每個研究之間同質性較好，差異無顯著性意義。

圖 11 住院時間長短的比較研究Fig.11 Comparative study on the hospital stay

分析結果顯示選擇 STA 治療跟骨骨折在手術時間[12]、術中出血量、手術皮膚切口長度、軟組織的并發(fā)癥、骨折愈合時間、距下關節(jié)炎的發(fā)生率、跟腓撞擊癥的發(fā)生率都比 ELA 要少；術后關節(jié) AOFAS評分都較 ELA 要大；外側 L 型切口入路是大家最熟悉的跟骨骨折切開復位內固定術的手術切口入路[1,13]，這個入路不僅能提供良好的手術視野，而且能夠進行直接的骨折復位和堅強的內固定[14-15]。但是軟組織的損傷是這個入路的主要缺點[16-17]，本研究結果顯示 STA 的跟骨骨折內固定術后軟組織并發(fā)癥要比 ELA 的少。該手術入路的優(yōu)點是：( 1 ) 對距下關節(jié)和跟骰關節(jié)暴露充分，便于復位和固定；( 2 )對軟組織的血供破壞小，術后軟組織的并發(fā)癥少；( 3 ) 不需等到皮膚腫脹完全消退，可以減少術前等待時間和住院時間；( 4 ) 運用排釘技術，可使關節(jié)面獲得牢靠的固定支持，對于有骨質疏松的患者也有較好的把持力。有研究表明 ELA 術后切口局部皮膚壞死的幾率甚至高達 25%[18-21]，Weber 等[22]研究表明腓腸神經損傷的發(fā)生率約 7.7%，Kline 等[23]報道了 18 年來 STA 能夠提供良好的手術視野，能夠良好的骨折復位而沒有傷口不愈合、骨髓炎及傷口感染的發(fā)生。Hospodar 等[24]研究表明 16 例應用STA 方法，后關節(jié)面骨折復位良好，骨折錯位均＜2 mm，12 例患者術后 6 個月骨折愈合，只有 2 例出現軟組織并發(fā)癥，這與 Arastu 等[25-26]研究結果一致；而 Kline 等[23]研究也表明 STA 較有較低的軟組織傷口不愈合等并發(fā)癥和二次手術的發(fā)生。這與本研究結果一致。本 Meta 分析結果顯示 STA 的住院時間也要 ELA 的短，這與 Khurana 等[18,25,27]的研究結果一致，本研究認為由于 STA 不需等到跟骨軟組織皮膚條件完全好轉后進行手術，術前住院時間較短，所以住院時間就短；與 Khurana 等[27]結果一致。對于手術前后 B 角和術后 G 角的變化，本結果表明沒有區(qū)別[28-29]；筆者認為這與跟骨解剖結構的特殊性有關；跟骨與距骨構成前距、中距、后距關節(jié)復合關節(jié)；由于大部分跟骨骨折常累及跟骨的高度及寬度，導致高度降低，寬度增加，即 Boher 角變小、Gissane 角增大，造成患者出現創(chuàng)傷性的扁平足，繼而引起患者行走時踝關節(jié)的穩(wěn)定性差，產生疼痛[2,4,30]，即 STA 術后距下關節(jié)炎發(fā)生率、跟腓撞擊癥發(fā)生率都比 ELA 要少，術后關節(jié) AOFAS 評分要高[31-35]。

令人遺憾的是納入的文獻證據質量，只有 1 個為 A 級，4 個 B 級，5 個為 C 級，隨機對照研究外文文獻較少，所以臨床評價結果效能有降低的可能，而且還有可能存在難以控制的各種偏倚等，應該對每個文獻研究的結果都應持審慎的態(tài)度，本研究也不例外。各個文獻研究的術者對每種手術入路掌握的熟練程度也會不同，也會造成發(fā)表的偏移，會對論證的強度和結論的可靠性造成不同的影響，所以對 Meta 分析得出的結論應保持謹慎的態(tài)度。

總之，本研究結果表明，選擇 STA 治療跟骨骨折在手術時間、軟組織的并發(fā)癥、手術皮膚切口長度、距下關節(jié)炎的發(fā)生率、術中的出血量、跟腓撞擊癥發(fā)生率都比 ELA 要少；術后關節(jié) AOFAS 評分都較 ELA 方面有明顯優(yōu)勢，值得提倡。