卓鴻武 張晉

髖關(guān)節(jié)撞擊是引起髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的常見疾病之一[1-2]。其病理機(jī)制為髖臼緣或股骨頭頸結(jié)合部存在解剖形態(tài)異常，當(dāng)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)髖臼緣與股骨頭頸結(jié)合部反復(fù)發(fā)生撞擊，繼而引起髖臼盂唇和關(guān)節(jié)軟骨損傷[3]。髖關(guān)節(jié)撞擊在正常人群中的發(fā)病率高達(dá)20%[4]。髖臼盂唇是髖關(guān)節(jié)內(nèi)重要的解剖結(jié)構(gòu)，其通過“密封效應(yīng)”起到分散關(guān)節(jié)面負(fù)荷應(yīng)力和增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用[5-6]。而盂唇任何位置的撕裂都將破壞“密封效應(yīng)”，導(dǎo)致其功能明顯受損，因此臨床上越來越重視對(duì)盂唇撕裂的縫合。但對(duì)于磨損嚴(yán)重、缺乏愈合能力或者已經(jīng)缺失的盂唇撕裂，則需考慮行盂唇清理術(shù)。目前，關(guān)于盂唇縫合與清理治療髖關(guān)節(jié)撞擊合并盂唇撕裂的文獻(xiàn)較少[7-10]。本研究旨在比較盂唇縫合與清理治療髖關(guān)節(jié)撞擊合并盂唇撕裂患者的療效，以期為更有效地治療髖關(guān)節(jié)撞擊合并盂唇撕裂提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、資料

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為髖關(guān)節(jié)撞擊；②接受關(guān)節(jié)鏡下盂唇縫合與清理；③有完整的術(shù)后療效評(píng)價(jià)資料；④隨訪時(shí)間>24個(gè)月；⑤回顧性病例研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并中度或重度骨關(guān)節(jié)炎改變(T?nnis分級(jí)≥2級(jí))；②存在既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；③術(shù)后未遵循正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

2.病例來源：回顧分析2014年1月至2016年12月于廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷科接受盂唇縫合與清理的髖關(guān)節(jié)撞擊合并盂唇撕裂的52例患者的病歷資料。其中，男34例，女18例；年齡(34.3±10.2)(16～53)歲；病程(12.3±8.3)(2～54)個(gè)月。根據(jù)盂唇處理方式的不同，將患者分為縫合組(28例)和清理組(24例)。入院后常規(guī)行體格檢查和攝髖關(guān)節(jié)X線和MRI。所有患者均存在腹股溝區(qū)疼痛以及不同程度的屈髖內(nèi)收內(nèi)旋受限，“4”字征陽性51例。X線示髖關(guān)節(jié)中心邊緣角>40° 47例，交叉征陽性46例，肱骨頭頸結(jié)合部“手槍柄”畸形38例。MRI示盂唇全層撕裂41例，部分撕裂11例。

二、方法

1.手術(shù)方法：采用全身麻醉，患者取仰臥位，置于牽引床上，患肢內(nèi)旋45°，髕骨朝正上方。常規(guī)建立髖關(guān)節(jié)鏡前外入路和中前外入路，前外入路位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前方1 cm處，中前外入路位于前外入路前方3 cm、遠(yuǎn)方4～5 cm處的軟點(diǎn)。采用收縮刀“T”形切開前外側(cè)關(guān)節(jié)囊，充分暴露髖關(guān)節(jié)。探查髖臼盂唇撕裂情況，水腫、充血、毛糙和下垂均為盂唇撕裂的常見征象。采用等離子射頻將損傷的盂唇和髖臼緣小心剝離，充分顯露髖臼緣骨性增生處。采用高速磨鉆打磨髖臼緣，清除增生部分，直至顯露新鮮骨床。對(duì)于盂唇質(zhì)量良好或尚可的患者，于髖臼緣骨床從前向后依次植入2～4枚單線錨釘，錨釘間距離約1 cm。采用簡(jiǎn)單垂直縫合法將盂唇重新固定于髖臼緣(圖1)。對(duì)于磨損嚴(yán)重、缺乏愈合能力或者已經(jīng)缺失的盂唇撕裂，則采用刨削予以盂唇清理(圖2)。松開下肢牽引，保持下肢中立位并屈髖45°，顯露股骨頭頸結(jié)合部，暴露骨性增生區(qū)。采用等離子射頻清除增生區(qū)表面軟組織，再用高速磨鉆打磨增生區(qū)，直至顯露新鮮骨質(zhì)。注意打磨勿過深，以免造成術(shù)后股骨頸骨折。打磨完畢后，屈曲內(nèi)旋內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，動(dòng)態(tài)觀察髖關(guān)節(jié)是否還殘留撞擊。

圖1 采用帶線錨釘縫合固定盂唇

圖2 盂唇清理術(shù)后

2.術(shù)后處理：術(shù)后第2天，所有患者口服吲哚美辛以預(yù)防異位骨化，每天3次，每次25 mg，連續(xù)口服3個(gè)月。根據(jù)盂唇處理方式，2組患者術(shù)后接受不同的康復(fù)訓(xùn)練。(1)縫合組：術(shù)后4周內(nèi)，允許髖關(guān)節(jié)被動(dòng)外旋、外展以及屈曲至90°，避免內(nèi)收、內(nèi)旋和過度屈曲，同時(shí)避免負(fù)重；術(shù)后4～8周，允許關(guān)節(jié)屈曲至120°，同時(shí)在疼痛耐受范圍內(nèi)進(jìn)行內(nèi)收、內(nèi)旋活動(dòng)練習(xí)，并逐漸開始部分負(fù)重至完全負(fù)重；術(shù)后8～12周，關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸恢復(fù)至正常范圍；術(shù)后1年，開始進(jìn)行體育活動(dòng)和體力勞動(dòng)。(2)清理組：術(shù)后第2天，允許患者在拄拐支撐下開始部分負(fù)重，并在疼痛耐受范圍內(nèi)行關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收、外展和內(nèi)外旋活動(dòng)練習(xí)；術(shù)后4個(gè)月，允許完全負(fù)重。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年和2年由同一醫(yī)生進(jìn)行門診隨訪，并進(jìn)行詳細(xì)體格檢查，記錄髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋活動(dòng)度。末次隨訪時(shí)，攝髖關(guān)節(jié)X線并采用T?nnis分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展情況。T?nnis分級(jí)：(1)0級(jí)，無骨關(guān)節(jié)炎跡象；(2)1級(jí)，關(guān)節(jié)骨硬化，輕度關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨贅形成；(3)2級(jí)，中度關(guān)節(jié)間隙狹窄，股骨頭或髖臼小囊性變形成；(4)3級(jí)，股骨頭或髖臼更大的囊性變形成，關(guān)節(jié)間隙消失，股骨頭嚴(yán)重畸形。髖關(guān)節(jié)主觀功能采用VAS疼痛評(píng)分和Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

結(jié) 果

一、一般情況

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間(27.6±5.3)(24～38)個(gè)月。2組患者的年齡、側(cè)別、性別和隨訪時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。清理組病程長于縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.197，P=0.038)。見表1。

二、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、主觀功能評(píng)價(jià)及影像學(xué)評(píng)價(jià)

2組患者術(shù)前及術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋角度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。2組患者術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收較術(shù)前均顯著提高(均P<0.05)。2組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分和Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前均顯著改善(均P<0.05)。但縫合組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分和Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均優(yōu)于清理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.274，P=0.033；t=0.714，P=0.482)。2組患者術(shù)前T?nnis分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后T?nnis分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后T?nnis分級(jí)較術(shù)前無明顯改變。見表2。典型病例見圖3。

三、并發(fā)癥

術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染、血管損傷、異位骨化、股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。有2例患者術(shù)后出現(xiàn)小腿外側(cè)麻木，縫合組和清理組各1例，分別于術(shù)后1個(gè)月和2個(gè)月麻木感明顯好轉(zhuǎn)。在隨訪期間，2組患者均未接受髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。

討 論

一、髖臼盂唇的生理功能

髖臼盂唇是髖關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)形纖維軟骨結(jié)構(gòu)，直接附著于髖臼骨性邊緣。作為髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)的重要組成結(jié)構(gòu)之一，髖臼盂唇具有重要的生理功能[5-6]。生物力學(xué)相關(guān)研究結(jié)果表明，髖臼盂唇使髖臼和股骨頭接觸面積和容積增加，加深了髖臼對(duì)股骨頭的包容，并通過“密封效應(yīng)”使關(guān)節(jié)內(nèi)形成負(fù)壓，從而增加髖關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定性；其次，髖臼盂唇通過“密封效應(yīng)”還可調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)液的平衡，使關(guān)節(jié)液均勻分布在股骨頭和髖臼接觸面上，使頭臼相互接觸的關(guān)節(jié)面承受的壓力均勻分布。

表1 2組患者一般情況比較

表2 2組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度和主觀功能評(píng)價(jià)比較

圖3患者男，25歲，左髖病變A術(shù)前X線示髖臼緣骨性增生，髖關(guān)節(jié)T?nnis分級(jí)1級(jí)B術(shù)中見盂唇撕裂C采用帶線錨釘修補(bǔ)盂唇D術(shù)后2年髖關(guān)節(jié)T?nnis分級(jí)1級(jí)

二、髖臼盂唇撕裂的治療

髖臼盂唇撕裂的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療[11]。保守治療主要適用于癥狀較輕或無法耐受手術(shù)治療的患者，采用4周的臥床休息，逐漸進(jìn)行下肢肌力、本體感覺和負(fù)重練習(xí)，必要時(shí)輔以鎮(zhèn)痛藥物和理療[12]。但盂唇的血管供應(yīng)相對(duì)匱乏，愈合能力較差，因此對(duì)于保守治療無效或?qū)顒?dòng)量較大、功能要求較高的患者多采取手術(shù)治療[13]。目前，髖臼盂唇撕裂的手術(shù)治療方法包括盂唇清理、盂唇縫合和盂唇重建術(shù)[14-18]。盂唇清理通過切除撕裂的盂唇，解除關(guān)節(jié)疼痛或絞索癥狀[14-15]。其適應(yīng)證包括：(1)磨損嚴(yán)重、治療效果較差或已經(jīng)缺失的盂唇撕裂；(2)靠近盂唇游離緣的瓣?duì)钏毫?，其缺乏血液供?yīng)，愈合能力??；(3)術(shù)者盂唇縫合技術(shù)欠缺。盂唇縫合是通過帶線錨釘將盂唇重新縫合固定于髖臼骨緣，以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)盂唇的解剖完整性和生理功能[16]。盂唇重建術(shù)是近年來興起的新型技術(shù)，利用自體或異體移植物通過帶線錨釘固定于髖臼骨緣，重建髖關(guān)節(jié)盂唇的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)功能[17-18]。

三、髖臼盂唇縫合與清理效果的比較

目前，關(guān)于髖臼盂唇縫合與清理術(shù)后療效的報(bào)道仍然較少，且結(jié)論不一[7-10]。Cetinkaya等[7]報(bào)道了67例髖關(guān)節(jié)鏡下治療髖關(guān)節(jié)撞擊合并盂唇撕裂的患者，術(shù)后45.2個(gè)月，縫合組與撕裂組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分與VAS疼痛評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。Schilders等[8]報(bào)道了101例髖關(guān)節(jié)鏡下治療髖關(guān)節(jié)撞擊合并盂唇撕裂的患者，其中縫合組69例、清理組32例，術(shù)后2.44年，縫合組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于清理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.036)。Larson等[9]報(bào)道了94例髖關(guān)節(jié)鏡下接受盂唇縫合與清理的患者的中期療效，其中縫合組50例、清理組44例，術(shù)后3.5年，縫合組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Short Form-12評(píng)分和VAS疼痛評(píng)分均優(yōu)于清理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001，0.041，0.004)。本研究縫合組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分和Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著優(yōu)于清理組，但2組關(guān)節(jié)活動(dòng)度與骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究局限性包括：(1)為回顧性研究，病例選擇上受到一定限制，存在選擇偏移；(2)樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，還需大樣本長期隨訪觀察。

綜上所述，盂唇縫合與清理治療髖關(guān)節(jié)撞擊合并盂唇撕裂均可獲得令人滿意的療效。相較于盂唇清理，盂唇縫合可獲得更好的髖關(guān)節(jié)功能，但在關(guān)節(jié)活動(dòng)度和骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展上無明顯差異。