孔 云 葛莉莉 楊 芳

重癥農(nóng)藥中毒是臨床內(nèi)科常見的危急重癥，重癥農(nóng)藥中毒后患者出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，主要表現(xiàn)為膽堿能興奮或危象、中間綜合征以及遲發(fā)性周圍神經(jīng)病，嚴(yán)重者致死率達(dá)到100%[1]。為此，該項(xiàng)研究針對(duì)重癥農(nóng)藥中毒患者實(shí)施機(jī)械通氣聯(lián)合血液凈化治療，旨在為提高該類患者的臨床治療效果和護(hù)理質(zhì)量提供理論參考。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年4月-2018年8月收治的46例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者作為研究對(duì)象，其中將2018年1月前收治的23例患者作為對(duì)照組，2018年1月后收治的23例患者作為觀察組。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)實(shí)施機(jī)械通氣聯(lián)合血液灌流治療患者家屬均知情并同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能異常、合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病及器質(zhì)性疾病及家屬拒絕接受本研究者。其中觀察組男10例，女13例，年齡18～52歲，平均年齡（39.27±13.52）歲，中毒至就診時(shí)間0.5～10 h，平均（6.12±0.72）h，其中口服敵敵畏者3例，氧化樂(lè)果者6例，甲胺磷者14例。對(duì)照組患者男8例，女15例，年齡22～50歲，平均年齡（38.70±13.76）歲，中毒至就診時(shí)間0.6～9 h，平均（5.83±0.80）h，其中口服敵敵畏者2例，氧化樂(lè)果者5例，甲胺磷者16例。兩組患者上述一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均進(jìn)行?？谱o(hù)理，保持呼吸暢通，給予洗胃及腦水腫治療。在徹底洗胃處理后給予阿托品10～30 mg+解磷定1 mg+納洛酮0.8～2.0 mg治療，其中阿托品依據(jù)患者情況每5～10 min給藥1次，待患者達(dá)到阿托品化后降低其用量。解磷定使用依據(jù)患者情況每3～4 h給藥1次，納洛酮在靜脈注射阿托品同時(shí)給予靜脈推注射，后改為靜脈滴注溶有3～4 mg納洛酮的500 mL生理鹽水，納洛酮日給藥劑量＜20 mg。在上述常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，觀察組患者同時(shí)另行機(jī)械通氣+血液灌流治療。首先進(jìn)行動(dòng)態(tài)血?dú)夥治鰴z查，當(dāng)患者PaO2＜8.0 kPa，PaCO2＞6.67 kPa時(shí)，立即行器官插管給予機(jī)械通氣。其中機(jī)械通氣的參數(shù)依據(jù)患者是否有自主呼吸確定，隨時(shí)復(fù)查血?dú)庵笜?biāo)。血液凈化前首先建立臨時(shí)血管通路，以肝素做抗凝劑，初始劑量0.8～1 mg/kg，后每0.5 h給予8～10 mg予以維持直至結(jié)束前30 min，觀察患者生命體征情況，如適當(dāng)調(diào)大血流量，2 h/次。臨床依據(jù)患者情況確定是否需要重復(fù)血液凈化治療，方法同上，但其間隔時(shí)間應(yīng)至少保持在12 h以上。

1.3 觀察指標(biāo) 阿托品化時(shí)間、膽堿酯酶（CHE）復(fù)活時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSSl9.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者阿托品化時(shí)間、CHE復(fù)活時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各臨床指標(biāo)結(jié)果比較（x±s，h）

3 討 論

重癥農(nóng)藥中毒患者病情復(fù)雜且進(jìn)展迅速，致死率高，并發(fā)癥多。目前臨床對(duì)重癥農(nóng)藥中毒的治療主要采取以下治療措施：現(xiàn)場(chǎng)急救、清除體內(nèi)毒物、應(yīng)用解毒劑和復(fù)能劑、保持呼吸道通暢等。而隨著臨床診療手段的不斷發(fā)展和進(jìn)步，血液凈化和機(jī)械通氣在治療農(nóng)藥中毒的應(yīng)用中獲得了廣泛關(guān)注和重視[2～3]。

本研究觀察組患者實(shí)施血液凈化和機(jī)械通氣治療后，其阿托品化時(shí)間、膽堿酯酶（CHE）復(fù)活時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等各項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)結(jié)果和對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。這一結(jié)果說(shuō)明，在給予患者常規(guī)洗胃，且縮短洗胃時(shí)間的基礎(chǔ)上，早期及時(shí)配合機(jī)械通氣，可以盡快地將二氧化碳結(jié)合力維持在正常狀態(tài)，提高血氧含量，保證了心、腦、肺等主要臟器的氧需求，減輕腦水腫和肺損傷，減輕患者中毒后因膽堿酯酶受抑制而造成的乙酰膽堿大量積聚，引起膽堿能神經(jīng)持續(xù)興奮而后衰竭，并導(dǎo)致諸如毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，最終引起患者的呼吸肌麻痹而造成中樞性和周圍性呼吸衰竭等并發(fā)癥。同時(shí)，快速且針對(duì)性的實(shí)施機(jī)械通氣，不僅有效維持了患者的肺功能和通氣效果，而且在患者呼吸功能恢復(fù)后及時(shí)撤除，也不會(huì)造成患者脫機(jī)困難[4]。血液凈化主要是利用彌散的原理，通過(guò)分子運(yùn)動(dòng)從濃度高的一側(cè)通過(guò)半透膜達(dá)到濃度低的一側(cè)，清除血液中的小分子、中分子和大分子等有害物質(zhì)，達(dá)到凈化血液和治療疾病的目的。還能夠有效改善患者的機(jī)體條件、解除了電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，有效清除了炎性介質(zhì)以及有毒物質(zhì)[5]，糾正呼吸衰竭，提高救治成功率。

總之，針對(duì)重癥農(nóng)藥中毒患者的搶救，在充分完善常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，及早實(shí)施機(jī)械通氣聯(lián)合血液凈化，可有效提高治療效果和護(hù)理質(zhì)量，減輕各類不良反應(yīng)的發(fā)生。