化娜娜 王忠麗

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是重癥監(jiān)護(hù)病房常見的感染性疾病，主要是由于機(jī)械通氣引起的肺部感染[1]。VAP的發(fā)生不僅增加患者的治療費(fèi)用，而且還直接影響患者的預(yù)后[2]。重型顱腦損傷患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受損，存在呼吸功能不全、自主排痰障礙等不良影響，因此必須建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣，而長(zhǎng)期機(jī)械通氣又易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[3～4]。目前，VAP發(fā)生率的影響因素眾多，但鮮見關(guān)于患者意識(shí)障礙程度對(duì)VAP的影響的報(bào)道。因此，本研究通過監(jiān)測(cè)顱腦損傷行氣管插管術(shù)患者的意識(shí)狀態(tài)，旨在探明意識(shí)狀態(tài)與VAP發(fā)生率之間的相關(guān)關(guān)系，為臨床預(yù)防VAP提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-12月在我院神經(jīng)外科住院且建立人工氣道的顱腦損傷患者為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：需行機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；患者年齡≥18歲；患者及家屬知情同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：使用鎮(zhèn)靜藥物者；躁動(dòng)者。最終納入98例顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，其中男性57例，女性41例；年齡20～87歲，平均年齡（65.34±19.22）歲；其中車禍傷33例，墜落傷37例，其他28例。

1.2 研究方法

1.2.1 評(píng)估工具 ①全面無反應(yīng)量表（FOUR）：FOUR量表是由德國(guó)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生Wijdicks EF等[5]于2005年針對(duì)GCS的缺陷而設(shè)置的，該量表主要包括眼部反應(yīng)、動(dòng)作反應(yīng)、腦干反射、呼吸四維度。量表總分為0～16分，得分越低說明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。該量表已在腦外傷患者得到應(yīng)用，其Cronbach's α系數(shù)為0.874～0.945，具有較好的信度[6]。②腦電雙頻指數(shù)（BIS）：腦電監(jiān)測(cè)能夠準(zhǔn)確反映大腦皮質(zhì)功能狀況，本研究采用美國(guó)ASPECT公司產(chǎn)品[7]。BIS涉及到時(shí)域、頻域和雙譜域，綜合了突發(fā)抑制率、“QUAZI”、β比率和快慢波的相對(duì)同步性。BIS范圍為0～100，0～40時(shí)為抑制狀態(tài)，41～60時(shí)中重度鎮(zhèn)靜，61～80時(shí)輕中度鎮(zhèn)靜，81～100時(shí)為清醒狀態(tài)。BIS可連續(xù)監(jiān)測(cè)，可應(yīng)用于任何類型腦損傷患者意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估，研究指出，當(dāng)BIS＜60時(shí)均能預(yù)測(cè)患者的不良結(jié)局。

1.2.2 實(shí)施方法 成立研究小組，小組成員由神經(jīng)外科主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名、神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)1名和評(píng)估護(hù)士4名。首先由2位主任向評(píng)估護(hù)士教授評(píng)估方法，再由對(duì)護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，考核合格后再進(jìn)行臨床評(píng)估。在評(píng)估時(shí)如遇到疑問由另一名護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果不統(tǒng)一時(shí)，由主任進(jìn)行評(píng)估，取最終結(jié)果?；颊呷胱∩窠?jīng)外科12 h內(nèi)進(jìn)行FOUR評(píng)分，并且行BIS連續(xù)監(jiān)測(cè)，每小時(shí)記錄一次，然后取24 h的平均值作為監(jiān)測(cè)結(jié)果。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用國(guó)內(nèi)肺部感染標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣48 h后，胸部X線示胸部有浸潤(rùn)陰影或出現(xiàn)新的浸潤(rùn)陰影，體檢時(shí)肺部可聞及濕啰音；同時(shí)具備下列條件任何之一：①白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×1011/L或＜4.0×109/L。②體溫＞37.5 ℃。③呼吸道有膿性分泌物。④從支氣管分泌中分離出病原菌。根據(jù)肺炎患病時(shí)限，機(jī)械通氣＜5天患有VAP者為早發(fā)性VAP；≥5天者為晚發(fā)性VAP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，F(xiàn)OUR評(píng)分、BIS指數(shù)等符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，F(xiàn)OUR評(píng)分與BIS指數(shù)間的相關(guān)性采用person相關(guān)分析；FOUR評(píng)分、BIS指數(shù)與VAP相關(guān)性采用秩相關(guān)。

2 結(jié) 果

2.1 FOUR評(píng)分與BIS評(píng)分得分情況 入院時(shí)患者的FOUR評(píng)分平均值為（8.7±2.3）分，≤8分有53例；＞8分者有45例；BIS評(píng)分平均分為（68.3±12.9）分，9例患者為81～100分,38例患者為61～80分,39例患者為41～60分，12例患者為＜40分。FOUR評(píng)分與BIS指數(shù)間呈現(xiàn)強(qiáng)正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.93，P＜0.05。

2.2 VAP發(fā)生情況分析 98例患者中，47例患者發(fā)生VAP，根據(jù)VAP發(fā)生時(shí)間，早發(fā)性VAP有20例，晚發(fā)性VAP有27例。見表1。

表1 47例VAP患者發(fā)生情況分析 （例）

2.3 FOUR評(píng)分、BIS評(píng)分與VAP的相關(guān)性 早發(fā)性VAP的FOUR評(píng)分平均分為（9.1±1.5）分，呈正相關(guān)；BIS評(píng)分平均分為（60.8±3.8）分，呈正相關(guān)；晚發(fā)性VAP的FOUR評(píng)分平均分為（7.9±3.2）分，呈強(qiáng)負(fù)相關(guān)；BIS評(píng)分為（59.8±3.3）分，呈負(fù)相關(guān)。見表2。

表2 FOUR評(píng)分、BIS評(píng)分與VAP的相關(guān)性

3 討 論

3.1 FOUR評(píng)分、BIS評(píng)分與VAP的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)OUR評(píng)分、BIS評(píng)分能夠預(yù)測(cè)VAP的發(fā)生，早發(fā)性VAP患者其FOUR評(píng)分和BIS評(píng)分均處于較高水平，晚發(fā)性VAP患者兩種評(píng)分均處于較低水平，與陳志強(qiáng)等[8]的研究結(jié)果相似。這可能是因?yàn)镕OUR評(píng)分＞8分，BIS評(píng)分＞60分者其意識(shí)障礙程度較輕，其需要?dú)夤懿骞艿脑蚩赡苡捎诤粑到y(tǒng)本身的周圍性呼吸衰竭，因此運(yùn)用氣管插管易導(dǎo)致早發(fā)性VAP；然而當(dāng)患者FOUR評(píng)分≤8分，BIS評(píng)分≤60分時(shí)，患者多由于中重度腦損傷導(dǎo)致的中樞性呼吸衰竭，但其呼吸系統(tǒng)的保護(hù)機(jī)制較完好，因此易發(fā)生晚發(fā)性VAP。提示臨床護(hù)理工作者應(yīng)該緊密關(guān)注顱腦損傷患者的意識(shí)狀態(tài)，根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)水平來調(diào)整呼吸道護(hù)理策略，以求達(dá)到降低VAP發(fā)生率、維護(hù)患者安全的最終目的。

3.2 臨床護(hù)理工作者使用FOUR量表的可行性分析 目前，BIS被認(rèn)為是評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)最為準(zhǔn)確、客觀的指標(biāo)，本研究通過BIS與FOUR評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OUR評(píng)分與BIS評(píng)分呈現(xiàn)正相關(guān)，表明兩種評(píng)分量表均具有評(píng)估顱腦損傷患者意識(shí)狀態(tài)水平的作用，因此，將FOUR量表運(yùn)用于顱腦損傷患者的意識(shí)狀態(tài)評(píng)分是切實(shí)可行的。彭娟等[9]的研究明確指出，F(xiàn)OUR量表應(yīng)用于兒童顱腦損傷患者時(shí)克朗巴赫系數(shù)為0.874，評(píng)定者間信度為0.972，內(nèi)容效度為0.965，這說明該量表在不同評(píng)定者間也具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，不受專業(yè)、年資等影響。同時(shí)，該量表將腦干反射和呼吸加入評(píng)估中，避免了以往格拉斯哥評(píng)分中對(duì)語(yǔ)言評(píng)分的不準(zhǔn)確性，也降低了由于患者插管導(dǎo)致的語(yǔ)言評(píng)分困難，適合于臨床一線護(hù)士使用。

綜上所述，F(xiàn)OUR評(píng)分與BIS評(píng)分一樣能夠準(zhǔn)確地反應(yīng)患者的意識(shí)水平，并能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者的VAP發(fā)生率。FOUR評(píng)分較之于BIS來說節(jié)省了醫(yī)療設(shè)備資源，降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，并且具有使用簡(jiǎn)便、易于記憶等優(yōu)勢(shì)，因此，值得推廣使用。本研究的局限性在于，僅在一所三甲醫(yī)院進(jìn)行比較，存在著樣本量較少的不足，因此，未來可將大樣本的臨床驗(yàn)證作為研究重點(diǎn)。