王邦艷 侯 勇 郭勝勇 劉 鏞

高齡患者因骨質(zhì)疏松，易發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折，需手術(shù)治療。該手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，易造成患者低體溫[1]。低體溫可致諸多并發(fā)癥，包括術(shù)后惡心嘔吐（PONV）[2]、寒戰(zhàn)[3]、認(rèn)知功能[4]及免疫功能減低[5]，延長(zhǎng)住院時(shí)間[6]，影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。因此，預(yù)防患者低體溫對(duì)于改善患者的預(yù)后和促進(jìn)快速康復(fù)具有一定意義。體溫保護(hù)是通過物理方法給患者加溫，該方法可減少體溫散失，降低患者圍術(shù)期低體溫的發(fā)生，而其對(duì)患者術(shù)后快速康復(fù)的影響尚不清楚。本研究擬評(píng)價(jià)體溫保護(hù)對(duì)高齡髖部骨折患者術(shù)后快速康復(fù)的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髖部骨折老年患者60例，擬于腰硬聯(lián)合麻醉下完成。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組：常規(guī)保溫組（C組）和體溫保護(hù)組（T組），每組30例。所有患者均簽署知情同意書，研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于65歲，BMI 18～24 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，MMSE評(píng)分＞24分，性別不限。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫系統(tǒng)疾病和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，肝腎功能和凝血功能異常的患者。

1.3 麻醉方法 常規(guī)禁食禁飲，無術(shù)前用藥。入室后吸氧并開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、ECG和SpO2，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓?；颊哂诮?cè)臥位下行L3～4腰麻穿刺注入0.5%布比卡因1.5 mL，并行硬膜外置管。調(diào)整體位，控制腰麻平面在T10水平。麻醉麻平面低或減退時(shí)，通過硬膜外導(dǎo)管追加2%利多卡因，試驗(yàn)量為3 mL，5 min后酌情追加試驗(yàn)量的1～2倍。兩組患者術(shù)中采用Monitor B850 型監(jiān)測(cè)儀（GE healthcare公司，美國(guó)）監(jiān)測(cè)鼻咽溫。C組患者采用普通套被行覆蓋式保溫，T組使用WU-505型充氣保溫機(jī)（江門大誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司）行體溫保護(hù)，溫度設(shè)置為37 ℃。兩組患者均采用keewell型電子輸血輸液加溫儀（佛山市奇匯醫(yī)療器械有限公司），溫度設(shè)置為37 ℃。術(shù)中采用溫水沖洗，并且維持室溫22 ℃～24 ℃，相對(duì)濕度50%。出血量以等量膠體補(bǔ)充，晶膠體比維持2∶1，維持MAP波動(dòng)在基礎(chǔ)水平20%范圍內(nèi)，尿量≥0.5 mL/（kg·h）。晶體液和膠體液分別采用乳酸鈉林格注射液和羥乙基淀粉溶液。

1.4 觀察指標(biāo) 于入室時(shí)（T0）、手術(shù)開始0.5 h（T1）、手術(shù)1 h（T2）、術(shù)畢時(shí)（T3）記錄患者鼻咽溫。記錄出血量、補(bǔ)液量和手術(shù)時(shí)間。記錄術(shù)后惡心嘔吐和寒戰(zhàn)的發(fā)生情況；記錄患者住院天數(shù)；采用CAM方法[7]評(píng)估患者術(shù)后譫妄（POD）的發(fā)生情況，每日評(píng)估2次，時(shí)間間隔超過6 h[8]。于T0和T3時(shí)采集外周靜脈血3 mL，采用流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定T淋巴細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+和CD4+/CD8+）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況的比較 兩組患者一般資料及術(shù)中資料各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。兩組患者均單次腰麻效果滿意，無硬膜外追加者。

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)鼻咽溫的比較 與T0時(shí)比較，兩組患者T1～3時(shí)鼻咽溫降低（P＜0.01）；與C組比較，P組患者T1～3時(shí)鼻咽溫升高（P＜0.01），見表2。

表1 兩組患者一般資料及術(shù)中資料各指標(biāo)的比較

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)鼻咽溫的比較（x±s，℃）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間比較 與C組比較，P組患者PONV、寒戰(zhàn)和POD的發(fā)生率降低（P＜0.05），兩組患者住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)免疫功能比較 與C組比較，P組患者T3時(shí)CD4+淋巴細(xì)胞百分比升高，CD8+淋巴細(xì)胞百分比降低，CD4+/CD8+升高（P＜0.01），見表4。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間的比較

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)免疫功能的比較（x±s）

3 討 論

老年骨折患者對(duì)低溫狀態(tài)最為敏感，主要表現(xiàn)在自身的基礎(chǔ)代謝降低而致產(chǎn)熱不足。由于骨折后活動(dòng)減少，產(chǎn)熱降低，內(nèi)分泌激素中甲狀腺素，腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素生成減少，產(chǎn)熱減少，老年患者多有血管老化，對(duì)冷的反應(yīng)遲鈍和神經(jīng)調(diào)節(jié)不敏感。隨著年齡增長(zhǎng)，體溫調(diào)節(jié)中樞受損，高齡患者更易發(fā)生低體溫[9]。髖部骨折手術(shù)常于椎管內(nèi)麻醉下完成，椎管內(nèi)麻醉亦可損害體溫調(diào)節(jié)中樞，引起體熱重新分布致低體溫[10]。T淋巴細(xì)胞亞群對(duì)于維持免疫系統(tǒng)功能穩(wěn)定具有重要作用，CD4+T細(xì)胞是重要的輔助性T淋巴細(xì)胞，在機(jī)體抵抗外來微生物、腫瘤細(xì)胞發(fā)揮重要作用；CD8+T細(xì)胞具有免疫抑制和殺傷靶細(xì)胞作用；CD4+/CD8+是反映機(jī)體免疫調(diào)節(jié)的敏感指標(biāo)[11]。

本研究中維持室溫恒定、采用輸液加溫措施及采用溫水沖洗均為常規(guī)的體溫保護(hù)措施。結(jié)果表明，P組患者較C組T1～3時(shí)鼻咽溫升高，PONV、寒戰(zhàn)和POD的發(fā)生率降低，CD4+淋巴細(xì)胞百分比升高，CD8+淋巴細(xì)胞百分比降低，CD4+/CD8+升高，提示體溫保護(hù)可降低高齡髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)。由于低體溫是術(shù)后諸多并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，亦是延遲患者術(shù)后快速康復(fù)的重要原因，體溫保護(hù)可有效減少患者圍術(shù)期體溫散失，改善低體溫導(dǎo)致的并發(fā)癥，這是其高齡髖部骨折患者術(shù)后促進(jìn)快速康復(fù)的可能原因。對(duì)于本身合并免疫系統(tǒng)疾病及體溫調(diào)節(jié)異常的患者，體溫保護(hù)是否能同樣促進(jìn)患者的快速康復(fù)，還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，體溫保護(hù)可降低高齡髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)。