周宜中

臨床中將處于膽總管內的結石稱之為膽總管結石，而膽總管下段則是最主要的發(fā)病部位，常常引起梗阻性黃疸、急性膽管炎等疾病，如果患者病情嚴重則會對其生命健康和安全造成嚴重威脅，所以在膽總管結石患者確診后應及時進行有效的治療[1]。過往臨床中常常選擇開腹膽總管切開探查取石術治療膽總管結石，然而該治療方式會對患者造成較大創(chuàng)傷，術后需要較長時間才能恢復，而且容易發(fā)生切口感染[2]。在腹腔鏡技術和器械設備逐漸發(fā)展、完善的過程中，腹腔鏡膽總管探查術開始逐漸應用于膽總管結石的臨床治療工作中，其臨床療效也得到廣大患者和臨床醫(yī)師的肯定[3]。本研究主要分析腹腔鏡下電子膽道鏡取石術應用于膽總管結石取石的價值，具體情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院2018年1月1日-2018年12月31日收治的77例膽總管結石患者。①納入標準：患者入院時的臨床癥狀主要為右上腹存在一定程度的絞痛，伴鞏膜黃染、發(fā)熱、惡心嘔吐等。磁共振胰膽管成像檢查證實為膽總管下端結石，肝內膽管內不存在結石，或者膽總管擴張，伴輕微胰腺炎、黃疸病史；不存在上腹部手術史和手術禁忌證。②排除標準：伴重癥膽管炎；肝內膽管結石合并肝門膽管狹窄；彌漫性腹膜炎；伴肝膽惡性腫瘤；Mirizzi綜合征；膽總管直徑＜8 mm；多次腹部手術史。全部患者均自愿參與研究，并簽署知情同意書；本研究經醫(yī)院倫理協(xié)會研究批準同意。全部77例患者中，32例男性，45例女性；其年齡27～87歲，平均年齡（61.4±3.3）歲；膽總管平均直徑（10.2±1.4）mm，膽總管結石平均數量（1.7±0.5）個。

1.2 方法 77例患者選擇腹腔鏡膽囊切除術聯合腹腔鏡膽總管探查術治療；腹腔鏡膽總管探查術的治療步驟如下：患者選擇全身麻醉，腹部Trocar位置和四孔法腹腔鏡膽囊切除術類似。通過電凝鉤對膽囊三角進行解剖，對膽囊動脈進行分離，選擇可吸收結扎夾將其夾閉、切斷，對膽囊頸管進行游離，讓前后三角得以充分暴露，防止損傷副肝管，從膽囊床對膽囊進行剝離，選擇長細針對膽總管進行穿刺，將膽汁抽出，在膽總管前壁無血管區(qū)，膽囊管膽總管匯合處1 cm以下，將膽總管前壁切開，切口長度一般為1.0～1.5 cm，在切開之后將電子膽道鏡從劍突下Trocar置入，然后進行詳細探查。首先應順著膽總管向上對肝總管進行探查，直至左右肝管，然后向下對膽總管進行探查，直至十二指腸乳頭開口處，選擇取石網籃進行取石。如果結石存在嵌頓，取出難度大，則應進行鈥激光或者液電碎石，然后選擇網籃取石，選擇生理鹽水對膽道進行反復沖洗。在膽道保持暢通、不存在殘余結石后，對膽總管內進行加壓注水，通過電子膽道鏡對取石網籃的關閉狀態(tài)、乳頭開閉和蠕動情況、Oddi括約肌功能進行觀察。如果患者膽總管直徑大于10 mm，術前不存在顯著黃疸，膽管下端兔肉不黏膜舒縮功能和形態(tài)無異常，則采用一期縫合；相反則應經劍突下的主操作孔將T管引入到腹腔，放置在膽總管內，選擇3-0可吸收縫線對T管上端、下端進行間斷縫合。在膽囊管和匯合部相距0.5 cm處，選擇可吸收結扎夾進行夾閉處理，并將膽囊管離斷，對膽囊進行切除，標本可以經劍突下的主操作孔取出。術后2個月進行T管膽總管造影檢查，如果膽總管不存在殘余結石，處于暢通狀態(tài)，不存在顯著異常，則可以將T管拔除。

1.3 觀察指標 ①統(tǒng)計記錄手術相關情況，如術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、住院時間等。②統(tǒng)計記錄術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 手術相關情況 全部77例患者均順利完成手術治療；手術平均時間（106.6±12.1）min，術中平均出血量（44.6±11.5）mL，術后肛門排氣時間（23.4±5.1）h，術后平均住院時間（6.7±0.8） d。

2.2 術后并發(fā)癥情況 77例患者術中并發(fā)癥總發(fā)生率為6.5%（5/77），見表1。

表1 77例患者術后并發(fā)癥情況

3 討 論

膽總管結石現階段已成為了臨床普外科中發(fā)生率較高的一種膽道疾病，患者臨床表現主要為右上腹絞痛，伴黃疸、寒顫、發(fā)熱、惡心嘔吐等，如果患者病情嚴重則可能導致一系列相關并發(fā)癥，如膽源性胰腺炎、急性化膿性膽管炎等[4]。

過往臨床中常常選擇開腹膽總管探查取石術治療膽總管結石患者，但是該治療方式會對患者造成較大創(chuàng)傷，術后恢復時間長，并發(fā)癥發(fā)生率高[5]。在微創(chuàng)技術逐漸發(fā)展和完善的過程中，腹腔鏡技術在臨床中的應用越來越廣泛。本研究77例患者均順利完成手術治療；患者手術平均時間（106.6±12.1）min，術中平均出血量（44.6±11.5）mL，術后肛門排氣時間（23.4±5.1）h，術后平均住院時間（6.7±0.8）d。腹腔鏡下電子膽道鏡取石術能充分體現微創(chuàng)手術的特點，治療步驟少，選擇電子膽道鏡進行探查則能讓結石清除率顯著提高，通過一次手術不但能對膽總管結石進行處理，而且還能讓Oddi括約肌功能得以保留；和開腹膽總管探查取石術相比，在術后恢復、住院時間等方面，腹腔鏡下電子膽道鏡取石術均具有比較顯著的優(yōu)勢[6]。另外，77例患者術中并發(fā)癥總發(fā)生率為6.5%（5/77）；結果表明，選擇腹腔鏡下電子膽道鏡取石術對膽總管結石患者進行治療的安全性較高。然而臨床實踐發(fā)現，采用腹腔鏡手術會讓膽道鏡損壞增加，因為在實際使用時，膽道鏡會與Trocar邊緣發(fā)生摩擦，進而在一定程度上損壞膽道鏡身表面膠皮，所以在確定劍突下主操作孔時，應盡可能處于膽總管體表投影，保證膽道鏡在進入到膽總管時能保持垂直狀態(tài)，而且Trocar邊緣應該盡可能與膽總管開口處靠近[7]；除此之外，術前應進行磁共振胰膽管成像檢查，進而來對術式進行預判。

總之，在膽總管結石取石中應用腹腔鏡下電子膽道鏡取石術能取得比較理想的臨床效果，可靠性和安全性高，具有臨床推廣價值。