何合勝 劉善浩 蘇貴平 姚軍萍 靳小可 徐又海 楊玉瓊 齊 晶

自身免疫性溶血性貧血是一種自身產(chǎn)生針對(duì)紅細(xì)胞抗體從而導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞過多，引起溶血性貧血的自身免疫性疾病，臨床診斷一般依賴于Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性同時(shí)符合溶血性貧血的臨床特點(diǎn)而確診。但是臨床上也偶爾碰到Coombs試驗(yàn)陰性的自身免疫性溶血性貧血，這類患者的診斷一般有一定困難，容易誤診及延遲診斷，甚至因?yàn)檎`診導(dǎo)致患者發(fā)生致命性溶血性貧血。為此我們總結(jié)多年來(lái)診斷的Coombs試驗(yàn)陰性的患者資料，以提高對(duì)這類疾病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年3月-2018年10月在我院臨床診斷的9例Coombs試驗(yàn)陰性自身免疫性溶血性貧血；其中男性2例，女性7例，年齡16～65歲，中位年齡42歲；自身免疫性溶血性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)判斷參考張之南《血液學(xué)診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》（第4版）[1]。

1.2 實(shí)驗(yàn)室資料 患者均進(jìn)行血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、膽紅素、LDH、肝功能、Coombs試驗(yàn)檢查，部分患者進(jìn)行了骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)及免疫全套檢測(cè)。

1.3 方法 患者都使用強(qiáng)的松或者甲強(qiáng)龍加（或）不加靜脈用丙種球蛋白治療，療效不佳者給予二線治療，如硫唑嘌呤、切脾等。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果分析 9例患者Hb、膽紅素、LDH及網(wǎng)織紅細(xì)胞比例結(jié)果分析見表1。

2.2 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 8例行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，8例患者骨髓均增生活躍，且以紅系增生為主。

2.3 免疫全套檢測(cè) 8例患者行免疫全套檢測(cè)，4例患者免疫全套檢測(cè)陰性；4例患者ANA陽(yáng)性，其中2例患者抗SSA抗體及抗SSB抗體陽(yáng)性，另外1例抗SM抗體陽(yáng)性。

表1 9例患者Hb、膽紅素、LDH及網(wǎng)織紅細(xì)胞比例結(jié)果分析

2.4 治療及療效 所有患者初始治療都使用強(qiáng)的松或者甲強(qiáng)龍治療，激素使用劑量為強(qiáng)的松0.5～1 mg/kg·d；其中完全緩解3例，部分緩解4例，2例無(wú)效。無(wú)效患者換為二線方案后1例達(dá)部分緩解。長(zhǎng)期隨訪過程中復(fù)發(fā)2例，死亡1例，其中1例無(wú)效患者在隨訪過程中Coombs試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，失訪3例。

3 討 論

自身免疫性溶血性貧血作為一種紅細(xì)胞破壞過多的自身免疫性疾病，診斷主要依靠紅細(xì)胞表面存在過多的免疫球蛋白及補(bǔ)體，臨床上最常用的試驗(yàn)方法為Coombs試驗(yàn)[2]。目前除少數(shù)血液病研究中心外，絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的Coombs試驗(yàn)方法為經(jīng)典的試管法Coombs試驗(yàn)，也是目前診斷自身免疫性溶血性貧血的金標(biāo)準(zhǔn)。可是由于試管法Coombs試驗(yàn)的檢測(cè)缺陷，仍有5%～10%具有典型臨床表現(xiàn)及治療療效的自身免疫性貧血患者Coombs試驗(yàn)陰性，臨床上稱之為Coombs試驗(yàn)陰性的自身免疫性溶血貧血[3]。

3.1 Coombs試驗(yàn)陰性的原因[4]①紅細(xì)胞表面的IgG分子數(shù)量低于經(jīng)典Coombs試驗(yàn)檢測(cè)的閾值。②紅細(xì)胞表面存在低親和力的IgG抗體。③抗紅細(xì)胞自身抗體為IgA或者IgM。近來(lái)日本學(xué)者[5]發(fā)現(xiàn)上述3種因素導(dǎo)致Coombs試驗(yàn)陰性的比例分別為80%、15%、5%。Kamesaki T等[6]應(yīng)用放射免疫方法測(cè)定Coombs試驗(yàn)陰性AIHA患者與其它類型的溶血性貧血患者的IgG分子數(shù)量臨界值為78.5個(gè)/紅細(xì)胞，若高于此值且試管法Coombs試驗(yàn)陰性，應(yīng)考慮Coombs試驗(yàn)陰性自身免疫性溶血性貧血。因此為了彌補(bǔ)試管法Coombs試驗(yàn)檢測(cè)的缺陷，先后發(fā)展了微珠凝膠法、流式細(xì)胞術(shù)等技術(shù)。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者針對(duì)Coombs試驗(yàn)陰性的自身免疫性溶血性貧血患者檢測(cè)骨髓單個(gè)核細(xì)胞Coombs試驗(yàn)呈陽(yáng)性，因此推測(cè)外周血Coombs試驗(yàn)陰性而骨髓單個(gè)核細(xì)胞Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性自身免疫性溶血性貧血患者的自身抗體可能結(jié)合在骨髓有核紅細(xì)胞上[7]。上述技術(shù)的發(fā)展可明顯減少試管法Coombs試驗(yàn)的假陰性率，但國(guó)內(nèi)很少醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展此類技術(shù)，從而導(dǎo)致此類患者容易誤診及延遲診斷。

3.2 Coombs試驗(yàn)陰性的自身免疫性溶血性貧血的診療方法 由于關(guān)于溶血性貧血患者的實(shí)驗(yàn)室檢查除了極少數(shù)大醫(yī)院外，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院只能開展PNH、酸溶血試驗(yàn)、Coombs試驗(yàn)等常規(guī)溶血性貧血相關(guān)檢測(cè)。因此對(duì)于Coombs試驗(yàn)陰性的自身免疫性溶血性貧血患者診斷難度很大，這類患者即使通過檢測(cè)所有其它類型及原因的溶血性貧血后，仍然很難診斷為Coombs試驗(yàn)陰性的自身免疫性溶血性貧血。而部分Coombs試驗(yàn)陰性的自身免疫性溶血性貧血初診時(shí)發(fā)病急、癥狀重，需要臨床醫(yī)生及時(shí)判斷出可能的溶血類型從而及時(shí)治療。我們的經(jīng)驗(yàn)是在基本排除遺傳性溶血且明確為血管外溶血時(shí)，我們先予以激素治療，幾乎所有患者會(huì)在1周內(nèi)溶血減輕，癥狀改善。我們?cè)\斷的9例患者盡管2例無(wú)效，但2例無(wú)效患者經(jīng)過激素治療后溶血減輕、貧血癥狀改善。臨床醫(yī)生對(duì)于基本明確為血管外溶血性貧血的患者，尤其在免疫全套檢查提示存在自身免疫性疾病背景時(shí)，或者發(fā)現(xiàn)交叉配血無(wú)法配上時(shí)，這類患者就應(yīng)高度疑似Coombs試驗(yàn)陰性的自身免疫性溶血性貧血；盡早使用激素治療，能夠讓Coombs試驗(yàn)陰性的自身免疫性溶血性貧血的患者得到及時(shí)的診治，防止發(fā)生致命性溶血。自身免疫性溶血性貧血分原發(fā)性及繼發(fā)性，在診斷為自身免疫性溶血性貧血時(shí)，應(yīng)常規(guī)排查是否存在自身免疫性結(jié)締組織疾病、淋巴瘤及藥物所致的繼發(fā)因素。我們9例患者有2例免疫全套檢測(cè)異常，結(jié)合患者臨床癥狀及體征，最終分別診斷為干燥綜合征及系統(tǒng)性紅斑狼瘡。本文中9例患者均存在貧血，所有患者網(wǎng)織紅細(xì)胞比例增高，8例患者存在不同程度的膽紅素升高，且以間接膽紅素升高為主，部分患者行骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)均發(fā)現(xiàn)以紅細(xì)胞增生為主，以上特點(diǎn)均提示患者存在溶血性貧血。盡管Coombs試驗(yàn)陰性，但經(jīng)過激素治療后7例患者達(dá)到部分緩解以上，其中1例無(wú)效患者經(jīng)過二線方案治療后也獲得部分緩解。因此根據(jù)第4版《血液學(xué)診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》，該8例患者診斷為Coombs試驗(yàn)陰性患者成立。有1例患者經(jīng)過初始激素治療后無(wú)效，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為Coombs試驗(yàn)陰性的自身免疫性溶血性貧血患者當(dāng)時(shí)并不能成立，但是在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)Coombs試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，因此從回顧性分析當(dāng)時(shí)這例患者也應(yīng)診斷為Coombs試驗(yàn)陰性的自身免疫性溶血性貧血。

總之，Coombs試驗(yàn)陰性的自身免疫性溶血性貧血診斷困難，臨床醫(yī)生在檢測(cè)條件有限的客觀現(xiàn)實(shí)下，應(yīng)盡早予以診斷性治療。但治療該類疾病的同時(shí)一定要密切觀察療效，同時(shí)盡可能排查是否存在其它類型的溶血性貧血，必要時(shí)到條件較好的醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)溶血性貧血的補(bǔ)充檢查，以免誤診及漏診。