李 滟 許小伍

隨著影像技術(shù)的提高，腎上腺腫瘤的檢出率有顯著升高趨勢，而腎上腺皮質(zhì)腺瘤是發(fā)生于腎上腺皮質(zhì)最常見的良性腫瘤。小腺瘤因常有明顯臨床特征，影像學(xué)特征明顯，而大于4.0 cm的大腺瘤[1]大多臨床體征不明顯，常常是體檢或其他原因檢查無意中發(fā)現(xiàn)，影像表現(xiàn)多種多樣，定位及定性診斷困難，常誤診為腎上腺或腹膜后的惡性腫瘤，且直徑大于4.0 cm的腎上腺腫瘤具有較高的惡性潛能[2]。因此，筆者回顧性分析13例經(jīng)病理確診的大腺瘤，探討B(tài)超和CT在腎上腺皮質(zhì)大腺瘤中的影像表現(xiàn)，旨在提高對腎上腺大腺瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月-2016年7月經(jīng)本院B超及CT檢查并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的腎上腺皮質(zhì)大腺瘤13例，其中男8例，女5例，年齡36～67歲。臨床表現(xiàn)2例以雙側(cè)下肢浮腫，低血鉀入院，其他11例腫瘤以體檢或其他檢查發(fā)現(xiàn)，生化檢查無異常，均為B超首次發(fā)現(xiàn)后行CT檢查。

1.2 檢查方法 超聲使用Philips HD 11型及IU 22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～12 MHz或5～12 MHz。常用平臥位腎上腺區(qū)斜切位掃描，右腎上腺區(qū)以肝臟為透聲窗，左腎上腺區(qū)以脾臟為透聲窗，深吸氣后屏氣有助于圖像顯示清晰。CT采用Siemens雙排或Philips16排螺旋CT機(jī)，Siemens雙排掃描參數(shù)110 kV、72 mAs，旋轉(zhuǎn)速度0.8 s，掃描層厚10 mm，層距10 mm，重建層厚6 mm，矩陣512×512；Philips 16排CT掃描參數(shù)為120 kV、250 mAs，旋轉(zhuǎn)速度0.5～0.75 s，準(zhǔn)直器16×1.5 mm，螺距0.938，掃描層厚5 mm，矩陣512×512。檢查前30 min患者均口服水對比劑500～1000 mL，掃描范圍包括雙側(cè)腎上腺及腎臟，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注80 mL非離子型對比劑碘海醇（濃度為300 mgI/mL），注射速度為2.5～3.0 mL/s。首先進(jìn)行雙腎及腎上腺平掃，然后進(jìn)行皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及排泄期掃描，時(shí)間分別為30 s、60 s、180 s。

1.3 圖像分析 超聲及CT檢查分別由超聲科和影像科2名高年資醫(yī)師共同完成及分析。重點(diǎn)觀察腫瘤的直徑（取病變最大長徑）、形態(tài)、包膜、回聲強(qiáng)度及均勻度，密度、邊界及內(nèi)部血流情況、內(nèi)部成分（有無脂質(zhì)、鈣化、囊變、壞死、出血及纖維分隔）及與周圍組織受壓情況，分別在平掃、皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及排泄期測量感興趣區(qū)（ROI）的CT值（在病變最大長徑層面測量）。ROI測量時(shí)應(yīng)選取增強(qiáng)的實(shí)性部分，避開腫塊邊緣及其內(nèi)不強(qiáng)化的囊變壞死區(qū)，觀察供血?jiǎng)用}，患側(cè)腎上腺是否顯示以及對側(cè)腎上腺形態(tài)，并與病理對照分析。

2 結(jié) 果

13例腎上腺大腺瘤均為單發(fā)，其中9例位于右側(cè)，4例位于左側(cè)。腫瘤直徑4.0～11.9 cm，10例呈圓形或橢圓形，3例有分葉，均有包膜，周圍臟器均有不同程度受壓改變。2例腫塊與腎上腺內(nèi)肢相連，11例患側(cè)腎上腺顯示不清。對側(cè)腎上腺形態(tài)均正常。見圖1-4。

2.1 聲像圖表現(xiàn) 2例為高回聲，3例為低回聲，8例為混雜不均勻回聲，呈等-低、等-高回聲，2例病灶內(nèi)可見團(tuán)狀強(qiáng)回聲并后方聲影。CDFI:4例內(nèi)可見少許血流信號，9例無血流信號。

2.2 CT表現(xiàn) 3例密度均勻，10例密度不均勻，6例可檢出脂肪密度，3例有鈣化，位于病灶邊緣，呈斑點(diǎn)狀、弧形鈣化。平掃CT值-82～43 HU，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍擴(kuò)大，排泄期病灶強(qiáng)化程度減低，皮質(zhì)期CT值約-76～95 HU，髓質(zhì)期CT值約-74～102 HU，排泄期CT值約-81～77 HU。7例腫塊內(nèi)可見纖維分隔并強(qiáng)化，4例病灶可見供血?jiǎng)用}，分別為右側(cè)腎上腺動(dòng)脈、左腎動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈供血，5例強(qiáng)化顯著的腫塊中央部分壞死，壞死邊界不清。

2.3 病理學(xué)表現(xiàn) 2例以致密細(xì)胞成分為主，11例以透明細(xì)胞成分為主。5例囊變，其中1例合并出血。6例含脂質(zhì)成分。1例誤診為髓樣脂肪瘤，1例誤診為嗜鉻細(xì)胞瘤，11例診斷為腎上腺大腺瘤。

注：圖1-2：女性，68歲，右側(cè)腎上腺區(qū)混雜回聲，與肝臟分界不清，CT增強(qiáng)示腫瘤邊緣絮狀顯著強(qiáng)化。圖3：男性，38歲，右側(cè)腎上腺區(qū)域極低密度腫塊，包膜輕度強(qiáng)化，中央部分無強(qiáng)化。圖4：男性，55歲，冠狀面重建左側(cè)腎上腺區(qū)域不均勻中等程度強(qiáng)化，有脂肪分布，鄰近臟器受壓。

3 討 論

3.1 腎上腺大腺瘤的診斷方法 腎上腺大腺瘤是腎上腺常見良性腫瘤，而無功能性腺瘤的失檢發(fā)生率為2%～9%，既往的文獻(xiàn)報(bào)道對于＜3 cm的腺瘤具有較高的特征性，小腺瘤質(zhì)地均勻，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為快進(jìn)快出的特點(diǎn)，而大腺瘤發(fā)病率相對較低，以無功能性腺瘤為主，常常合并鈣化、出血、囊變及壞死，影像表現(xiàn)多樣，常誤診為其他腫瘤。在高分辨率超聲、CT薄層掃描逐步應(yīng)用于臨床，影像學(xué)檢查可清晰顯示腎上腺腫瘤局部解剖關(guān)系并提供準(zhǔn)確定位，定位診斷常不難，定性診斷誤診率較高，本組資料誤診率達(dá)到15.4%，需要引起臨床工作的重視。病理上腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)富含脂肪，間質(zhì)部分具有豐富血管，但是10%～40%腫瘤含有脂肪較少。本組資料均在超聲檢查后繼續(xù)行CT檢查，超聲及CT檢查均檢出大腺瘤有完整的包膜，病灶回聲均勻僅5例，不均勻占8例，聲像圖表現(xiàn)為腎上腺區(qū)域圓形、分葉狀腫瘤，邊界尚清，CDFI示部分腫瘤內(nèi)可見少許血流信號，腫瘤較大時(shí)常有出血、壞死及囊變，姚金朋等[1]認(rèn)為腎上腺大腺瘤腫瘤組織成分復(fù)雜，常表現(xiàn)為質(zhì)地不均，本組中5例發(fā)生壞死，邊界不清。本組中3例發(fā)現(xiàn)鈣化，鈣化見于腫瘤邊緣，呈斑點(diǎn)狀分布，聲像圖表現(xiàn)為高回聲后方伴有聲影衰減。

3.2 腎上腺大腺瘤定位診斷常與腫瘤體積大小有關(guān) ①腫瘤體積較大時(shí)，周圍臟器及血管受壓移位，腫瘤與周圍臟器脂肪間隙消失，周圍解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，增加定位診斷難度。超聲具有無創(chuàng)、靈活，重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)勢，是首選的初步篩查診斷方法。單琨等[3]認(rèn)為超聲對腎上腺腫瘤定位優(yōu)于CT，定性較低，與超聲可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察腫瘤與肝腎等實(shí)性臟器活動(dòng)的關(guān)系有關(guān)，但是腹膜后腫瘤生長固定，很難與腎上腺來源腫瘤區(qū)分開來。本組中1例右側(cè)大腺瘤（見圖1）超聲誤診為肝臟來源腫瘤，但CT掃描發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺結(jié)構(gòu)消失，肝臟呈弧形受壓改變，CT掃描通過增強(qiáng)及多方位重建可以清晰判斷腫瘤的來源，利于腫瘤定位、定性診斷。有學(xué)者[4]認(rèn)為測定腫物脂肪含量可鑒別腎上腺腫瘤的良惡性，腺瘤內(nèi)含有較多的類脂顆?；蚩张葑冃?，細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)含量可通過B超及CT評估，在腫瘤體積較小時(shí)特異度及敏感度較高，腫瘤體積較大時(shí)特異度及敏感度低，與其他腎上腺腫瘤有重疊交叉。本組中6例檢出脂肪成分，但部分腎上腺皮質(zhì)腺癌也可以含有脂肪成分，僅依靠脂肪成分來定性可能出現(xiàn)誤診。平掃CT值＜10 HU對于大腺瘤診斷具有高度特異性及敏感性，甚至有學(xué)者提出平掃CT值＜10 HU可以診斷腎上腺腺瘤，但是本組中1例誤診為髓樣脂肪瘤，病灶大部分呈脂肪樣密度改變，而超聲提示高回聲結(jié)節(jié)（見圖3），術(shù)后病理提示細(xì)胞成分以致密細(xì)胞為主，是否為特異性改變還需要通過大樣本核實(shí)。②大約30%的大腺瘤是乏脂性的，本組資料與之符合。定性需要通過增強(qiáng)掃描，腫物增強(qiáng)通常表現(xiàn)為輕度均勻或不均勻強(qiáng)化，也可表現(xiàn)為周邊部強(qiáng)化，髓質(zhì)期強(qiáng)化程度增大，且向中央部分延伸，與腫瘤內(nèi)富含血竇相關(guān)，平衡期強(qiáng)化程度減弱，強(qiáng)化范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，部分病灶且可見散在纖維分隔影，本組中8例病灶出現(xiàn)此征象，與王夕富等[5]認(rèn)為的腎上腺腺瘤造影劑廓清速度高一致，作者認(rèn)為此征象為較特異征象。Koo HJ等[6]認(rèn)為15 min延時(shí)掃描絕對造影劑廓清率≥60%及相對造影劑廓清率≥40%作為腎上腺大腺瘤診斷重要方法，其敏感度及特異度達(dá)到84%、92%和79%、75%，但是選取病灶的ROI面積要超過腫塊的1/2，會(huì)增加腎上腺大腺瘤的特異性及敏感性。個(gè)別腺瘤由于透明細(xì)胞內(nèi)無脂質(zhì)，強(qiáng)化特點(diǎn)類似腎透明細(xì)胞癌強(qiáng)化方式[7]，本組中1例病灶平掃CT值達(dá)40 HU，在動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化閾值超過50 HU，平衡期強(qiáng)化程度明顯減低，誤診為嗜鉻細(xì)胞瘤，與腎上腺腺瘤內(nèi)富含血管有關(guān)，MR化學(xué)位移成像可能對腺瘤含脂特征有優(yōu)勢，可有助于大腺瘤的診斷。③本組中4例病灶行CTA血管重建，可清晰發(fā)現(xiàn)腫瘤的供血?jiǎng)用}及灶內(nèi)小血管。筆者發(fā)現(xiàn)腫瘤的大小可能與血管生成有直接關(guān)系，特別是體積較大血供來源表現(xiàn)多樣化，除腎上腺動(dòng)脈直接供血外，尚存在其他供血?jiǎng)用}，本組中可見腎動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈參與瘤體供血。本組中2例病灶直徑大于6.1 cm的瘤體均出現(xiàn)腎上腺外供血?jiǎng)用}，可能與腫瘤生長過快，腎上腺動(dòng)脈本身供血不能滿足腫瘤的生長相關(guān)。

總之，腎上腺大腺瘤的影像表現(xiàn)為單側(cè)單發(fā)，形態(tài)規(guī)則。在診斷腫瘤的大小、形態(tài)及包膜，B超與CT表現(xiàn)相仿，但CT對鈣化、腫瘤內(nèi)分隔及強(qiáng)化特點(diǎn)有優(yōu)勢。超聲靈活、無創(chuàng)作為腎上腺腺瘤的首選，但瘤體較大且與鄰近組織關(guān)系密切的病變定位、定性難度較大。而平掃CT值小于10 HU，增強(qiáng)掃描呈皮、髓質(zhì)期充填樣、漸進(jìn)性、不均勻強(qiáng)化，平衡期強(qiáng)化減弱，CT可明確腫瘤的供血情形。有序、合理利用超聲及CT檢查，可以提高腎上腺大腺瘤的準(zhǔn)確率。