莊小鵬，沈建箴，2，李捷翔，周曉惠，韓 露，林 春

(福建醫(yī)科大學(xué) 1.臨床技能教學(xué)中心，福建福州350122；2.附屬協(xié)和醫(yī)院血液內(nèi)科，福建福州350001)

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床技能是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功，但在本科階段，部分醫(yī)學(xué)生把重心放在醫(yī)學(xué)理論的學(xué)習(xí)，忽視了臨床技能的培養(yǎng)。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約1/3的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位(以下簡稱臨床專碩)研究生在本科階段很少或偶爾進(jìn)行獨(dú)立醫(yī)療操作[1]。研究生招生是人才選拔的第一關(guān)，要選拔出具有一定臨床能力基礎(chǔ)、具有培養(yǎng)潛力的合適的人才為社會(huì)服務(wù)，就要按照培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)立相應(yīng)的考核辦法。為提高臨床專碩研究生的招生質(zhì)量，近年來部分醫(yī)學(xué)院校在研究生入學(xué)考試復(fù)試新增了臨床技能考核，但其發(fā)揮的作用很少報(bào)道。筆者結(jié)合我校近年研究生入學(xué)考試復(fù)試的改革，分析臨床技能考核在臨床專碩研究生入學(xué)考試復(fù)試的作用。

一、臨床專碩研究生招生復(fù)試存在的問題

臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)是臨床專碩培養(yǎng)的核心環(huán)節(jié)，臨床專碩在招生考試時(shí)，應(yīng)對(duì)考生的基本臨床技能實(shí)踐能力進(jìn)行考核[2]。根據(jù)2006年3月教育部下發(fā)的《教育部關(guān)于加強(qiáng)碩士研究生招生復(fù)試工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，復(fù)試的主要方式為筆試(專業(yè)課測試)、實(shí)踐(實(shí)驗(yàn))能力考核和面試，但《指導(dǎo)意見》對(duì)實(shí)踐(實(shí)驗(yàn))能力考核的說明里僅要求“條件許可的單位應(yīng)單獨(dú)組織進(jìn)行”。為此，很多高等醫(yī)學(xué)院校碩士研究生招生主要以筆試和面試為主要形式，缺乏考察考生的臨床技能實(shí)踐能力，一些臨床實(shí)踐能力強(qiáng)的考生沒有機(jī)會(huì)表現(xiàn)優(yōu)勢，導(dǎo)致復(fù)試不能很好地達(dá)到考查目的。此外，部分學(xué)生甚至在大半個(gè)本科生涯中為考研做準(zhǔn)備，不重視實(shí)踐能力培養(yǎng)，實(shí)習(xí)走過場，使得初試成績優(yōu)異而復(fù)試成績平平。因當(dāng)前初試成績占總成績的50%～70%，考試錄取標(biāo)準(zhǔn)“以初試成績?yōu)橹?、以?fù)試成績?yōu)檩o”，部分臨床實(shí)踐能力強(qiáng)而初試成績不突出的考生因此錯(cuò)失接受繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)，學(xué)校也因此錯(cuò)失了一些優(yōu)秀的學(xué)生。

二、臨床專碩研究生招生復(fù)試增加臨床技能考核是主流趨勢

研究生招生考試復(fù)試形式單一，不利于對(duì)臨床專碩十分重要的臨床實(shí)踐能力的考查，不利于考查學(xué)生的綜合水平。此種復(fù)試方式把一些考試能力弱、實(shí)踐能力強(qiáng)的學(xué)生拒之門外，不利于發(fā)掘一些特別拔尖的人才[3]?；谏鲜鲈颍糠指咝樘岣哐芯可促|(zhì)量，采取了一些措施，如在國家規(guī)定范圍內(nèi)提高復(fù)試成績占總成績的權(quán)重。有學(xué)者甚至建議將初試定位為資格考試，其成績不帶入總成績，將考試錄取標(biāo)準(zhǔn)改為“以初試成績?yōu)檩o、以復(fù)試成績?yōu)橹鳌盵4]。復(fù)試作為選拔人才的重要考核手段，應(yīng)強(qiáng)化考生在臨床實(shí)踐能力方面的考核，并采用科學(xué)的考查方式，針對(duì)考生的特點(diǎn)，確保生源質(zhì)量[5]。目前，已有部分醫(yī)學(xué)院校在復(fù)試時(shí)增加臨床技能考核，更加綜合地考查考生的能力。此項(xiàng)改革已得到了教育部的肯定，2015年9月教育部公布了《關(guān)于推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)及中醫(yī)專業(yè)學(xué)位碩士研究生考試招生改革的實(shí)施意見》(以下簡稱《實(shí)施意見》)，要求招生單位根據(jù)本單位辦學(xué)特色和專業(yè)特點(diǎn)，更加充分地發(fā)揮復(fù)試考核的作用，建立健全復(fù)試考核機(jī)制，綜合筆試、面試、實(shí)踐操作等多種方式，深入考查考生的職業(yè)素質(zhì)和臨床實(shí)踐技能，提高選拔質(zhì)量[6]。我校在《實(shí)施意見》公布之前就已實(shí)行復(fù)試模式的改革，在原有復(fù)試形式基礎(chǔ)上增加臨床技能考核，更加全面地考查考生的能力。經(jīng)過幾年的摸索，總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)，取得一定的成效。

三、臨床技能考核在臨床專碩研究生招生復(fù)試中的實(shí)踐分析

目前，高等醫(yī)學(xué)院校臨床專碩研究生招生臨床技能考核基本參考國家醫(yī)師資格臨床類別實(shí)踐技能考試的內(nèi)容，有的院?？己藘?nèi)容較多，包括病例分析、病史采集、體格檢查、輔助檢查判讀、臨床技能操作等，有的院校只考其中部分?？己诵问蕉嗖捎每陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)進(jìn)行。我校研究生招生復(fù)試改革主要是在專業(yè)課筆試和面試的基礎(chǔ)上增加了臨床技能考核，考核內(nèi)容為臨床技能操作，包括內(nèi)科操作(包括胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等)、外科操作(切開縫合、拆線換藥、導(dǎo)尿、穿脫手術(shù)衣戴手套等)及急救操作(單人徒手心肺復(fù)蘇等)。每名考生參加3個(gè)項(xiàng)目考核，急救操作為必考項(xiàng)目，另從內(nèi)科操作和外科操作各抽取一個(gè)項(xiàng)目參加考核?？己朔绞讲捎肙SCE進(jìn)行，考核結(jié)果第1年僅供導(dǎo)師參考，后按25%的比例計(jì)入復(fù)試成績。

(一)不同年度考生的結(jié)果比較

參加我校2015-2017年研究生入學(xué)考試并進(jìn)入復(fù)試參加臨床基本技能考核的考生分別有491、428、388人，應(yīng)屆生比例分別占81.9%、80.6%、74.5%，本校生源考生比例分別為36.3%、47.2%、46.6%。外校生源考生主要來自國內(nèi)東部、中部的數(shù)十所高等院校，其中醫(yī)學(xué)類院校占一半以上，其余為綜合大學(xué)的醫(yī)學(xué)院/部。考生臨床技能成績明顯呈逐年提高的趨勢，且提高幅度較大(P<0.05，表1)。技能成績提高的原因可能是我校臨床專碩研究生招生復(fù)試改革增加了臨床技能考核，考生及相關(guān)院校、教學(xué)醫(yī)院重視對(duì)臨床技能培養(yǎng)。此外，考生臨床技能成績逐年遞增的結(jié)果表明，我校研究生的招生質(zhì)量逐年提升，這是對(duì)我校臨床專碩研究生招生方式改革的肯定，也為廣大高等醫(yī)學(xué)院校的研究生復(fù)試增加臨床技能考核提供一定的數(shù)據(jù)支持。

表1 不同年度考生基本信息及入學(xué)考試成績比較

a：χ2檢驗(yàn)，b：Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，*P<0.05

(二)應(yīng)屆與非應(yīng)屆考生的結(jié)果比較

既往常認(rèn)為應(yīng)屆生因理論考試方面準(zhǔn)備充分而臨床實(shí)踐不足，整體表現(xiàn)為理論成績較佳；而非應(yīng)屆生多在臨床工作，有較多的臨床實(shí)踐，但常因工作繁忙理論考試準(zhǔn)備不充足，整體表現(xiàn)為技能成績較佳。但通過本次考試成績分析，發(fā)現(xiàn)參加臨床專碩研究生入學(xué)考試的應(yīng)屆考生和非應(yīng)屆考生的西醫(yī)綜合成績、臨床技能成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。其可能原因?yàn)椋阂皇羌寄芸己隧?xiàng)目比較基礎(chǔ)，應(yīng)屆與非應(yīng)屆考生大多已熟練掌握；二是非應(yīng)屆考生雖然有較多的操作機(jī)會(huì)，但各項(xiàng)臨床技能操作未能完全按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。從技能成績處于中等水平這點(diǎn)分析，兩個(gè)原因很可能兼而有之。為此，考核單位可通過優(yōu)化考核內(nèi)容、增加考核內(nèi)容來更加全面地評(píng)價(jià)考生的臨床技能水平；同時(shí)，各醫(yī)療單位應(yīng)加強(qiáng)規(guī)范臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)新員工或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的技能培訓(xùn)。

表2 我校應(yīng)屆與非應(yīng)屆考生入學(xué)考試成績比較(分)

a：t檢驗(yàn)，b：Mann-Whitney U檢驗(yàn)

(三)本校與外校生源考生的結(jié)果比較

本科生的培養(yǎng)質(zhì)量是衡量一個(gè)高等院校辦學(xué)質(zhì)量的重要指標(biāo)，臨床專碩研究生入學(xué)考試為評(píng)價(jià)本校本科生培養(yǎng)質(zhì)量提供了一個(gè)渠道，通過比較不同生源考生的考試成績，在一定程度上可評(píng)價(jià)本校本科生的培養(yǎng)質(zhì)量。根據(jù)生源來自一類院校、本校、二類院校(外校)將考生分為3組，組間比較發(fā)現(xiàn)西醫(yī)綜合成績差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組內(nèi)兩兩比較后發(fā)現(xiàn)本校生源考生成績高于外校二類生源考生(P<0.05，表3)；組間比較復(fù)試臨床技能成績差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組內(nèi)兩兩比較后發(fā)現(xiàn)本校生源考生成績高于一類院校及外校二類生源考生(P<0.05)。通過比較，發(fā)現(xiàn)本校生源考生的成績更優(yōu)秀，尤其是在臨床技能方面，一些臨床技能培養(yǎng)過于薄弱的院校應(yīng)加強(qiáng)臨床技能培養(yǎng)，通過臨床技能實(shí)踐教學(xué)體系的建立和改革，進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量[7]。

表3 本校與外校生源考生入學(xué)考試成績比較 (分)

a：單因素方差分析，b：Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，*P<0.05

四、臨床技能復(fù)試改革的方向和建議

我校在復(fù)試中增加臨床技能考核的改革，通過幾年的摸索已取得明顯的成效。改革提高了研究生的招生質(zhì)量，為考生日后的臨床技能培養(yǎng)提供個(gè)性化方案，也促進(jìn)了本科實(shí)習(xí)生對(duì)臨床技能的重視。但針對(duì)近3年技能考核復(fù)試的調(diào)研，改革仍需進(jìn)一步完善。

(一)臨床技能考核多樣化

目前在研究生招生復(fù)試增加臨床技能考核的院校中，不少臨床技能復(fù)試的內(nèi)容相對(duì)單一，如僅有臨床技能操作考核，不利于考查考生真實(shí)的臨床技能水平。建議考核內(nèi)容應(yīng)更加多樣化，參考國家醫(yī)師資格臨床類別實(shí)踐技能考試內(nèi)容和形式，包括病例分析、病史采集、體格檢查、技能操作等，多方面考察考生的臨床技能水平。

(二)臨床技能考核綜合化

不管是國家醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試，還是大多院校的臨床技能考核，其考核內(nèi)容相對(duì)獨(dú)立，有的僅單獨(dú)考核病史采集、體格檢查、技能操作等，缺乏系統(tǒng)性和綜合性，不利于考查考生的實(shí)際臨床處理能力，而病史采集和體格檢查在模擬人身上進(jìn)行也不利于對(duì)考生的醫(yī)患溝通能力的考查。為此，可借鑒美國醫(yī)師執(zhí)照考試的二級(jí)考試中的臨床技能考試，整合病史采集、體格檢查在標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient，SP)身上進(jìn)行考核，同時(shí)考核考生的醫(yī)患溝通能力[8]。臨床技能的考核還可參考情景模擬教學(xué)方式，整合SP、醫(yī)用虛擬仿真教具與臨床病例，考生在SP身上進(jìn)行問診、體格檢查，根據(jù)考場提供的陽性體征、相應(yīng)的輔助檢查結(jié)果，回答疾病的診斷和治療方案，并在虛擬仿真教具上進(jìn)行各種侵入性/有創(chuàng)性操作，綜合考查考生的臨床思維、臨床技能、醫(yī)患溝通能力。

(三)增加臨床技能考核成績占復(fù)試成績的權(quán)重

臨床技能成績僅供導(dǎo)師參考或占復(fù)試成績的權(quán)重過低，易使學(xué)生不夠重視臨床技能的培養(yǎng)，僅供導(dǎo)師參考在另一方面也不利于公平、公正地招生。若僅作為復(fù)試的準(zhǔn)入門檻，通過技能考核方可進(jìn)入復(fù)試，僅能淘汰臨床實(shí)踐能力差的學(xué)生，無法區(qū)別考生臨床實(shí)踐能力的強(qiáng)弱，不利于招生。因此，增加臨床技能考核成績?cè)趶?fù)試成績中的權(quán)重更為合理。

研究生教育任重道遠(yuǎn)，研究生招生是研究生教育的首道門檻，招生部門的工作甚為重要。復(fù)試增加臨床技能考核可對(duì)考生的臨床實(shí)踐能力進(jìn)行考核，使考生在復(fù)試中得到更綜合、更全面的評(píng)價(jià)，這是臨床專碩研究生復(fù)試的趨勢。