潘廷明 王雪松 張晉 李旭

股骨髖臼撞擊征(femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI)最早由Ganz等[1]提出，是由髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、外傷和手術(shù)等原因造成股骨頭頸結(jié)合部和髖臼解剖學(xué)異常，在運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生骨性撞擊，從而導(dǎo)致髖臼關(guān)節(jié)軟骨和盂唇等結(jié)構(gòu)繼發(fā)性損傷。FAI是髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的重要誘因。隨著人們對(duì)FAI發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入以及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療FAI的應(yīng)用越來越多見，其手術(shù)方法與過程也日臻成熟[2-3]。目前，髖關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)已成為治療FAI的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。該手術(shù)對(duì)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響以及術(shù)中是否需要將關(guān)節(jié)囊縫合關(guān)閉成為近幾年的研究熱點(diǎn)。

資料與方法

一、資料

本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照方法，納入2017年2月至10月北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科收治的60例FAI患者，比較髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療FAI縫合關(guān)節(jié)囊與未縫合關(guān)節(jié)囊的臨床療效。該研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊吆炇鹬橥鈺?。

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為20～60歲；②腹股溝處疼痛反復(fù)發(fā)作，髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性，保守治療6個(gè)月未見緩解；③合并髖臼盂唇損傷，并可進(jìn)行盂唇修補(bǔ)治療。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位X線示髖臼發(fā)育異常，髖關(guān)節(jié)外側(cè)中心邊緣角(LCE角)<25°；②存在髖臼盂唇損傷，但術(shù)中無法進(jìn)行修補(bǔ)；③存在髖關(guān)節(jié)周圍骨折史；④存在T?nnis 3級(jí)或以上的髖關(guān)節(jié)退變；⑤合并強(qiáng)直性脊柱炎、其他腰椎病變或全身關(guān)節(jié)松弛癥等。

2.分組：依據(jù)病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入患者60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病例隨機(jī)分為縫合關(guān)節(jié)囊組(簡(jiǎn)稱縫合組)和不縫合關(guān)節(jié)囊組(簡(jiǎn)稱未縫合組)，每組30例。兩組患者的性別、年齡和FAI類型分布等一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

二、方法

1.FAI的分型：α角的測(cè)量采用Dunn位X線像，以股骨頭中心為原點(diǎn)，圍繞股骨頭上方邊緣做圓，“凸輪”起始點(diǎn)與原點(diǎn)的連線與股骨頸縱軸線的夾角為α角。LCE角≥40°為鉗夾型FAI，α角≥50°為凸輪型FAI。兩者同時(shí)存在則為混合型FAI；兩者均不存在為骨形態(tài)正常型FAI。

2.治療方法：本研究組全部病例術(shù)者相同。對(duì)全部患者均采用全身麻醉結(jié)合區(qū)域神經(jīng)阻滯?；颊呷⊙雠P位，以骨科牽引床0°外展、30°內(nèi)旋和10°屈曲位牽引患肢。術(shù)前在“C”型臂X線機(jī)透視下牽引患側(cè)髖關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)間隙達(dá)到6～10 mm，并出現(xiàn)“真空征”。采用前外側(cè)入路和中前入路雙通道技術(shù)。通過中前入路切開關(guān)節(jié)囊，約位于髖臼上方盂唇遠(yuǎn)端1 cm水平，依據(jù)時(shí)鐘定位法右髖為11～14點(diǎn)、左髖為10～13點(diǎn)范圍，由內(nèi)向外以“T”形切口切開關(guān)節(jié)囊。術(shù)中未使用“C”型臂X線機(jī)。術(shù)中依次清理髖臼骨贅、以3枚Arthrex 3.0 mm可吸收骨錨釘修補(bǔ)損傷的髖臼盂唇、清除股骨頭頸結(jié)合區(qū)骨贅(圖1a、b)?？p合組在患肢松牽引伸直位下以2號(hào)Arthrex高強(qiáng)度線FiberWire間斷縫合切開的關(guān)節(jié)囊(圖1c、d)。術(shù)后不需放置引流。對(duì)全部患者術(shù)后采用相同康復(fù)治療方案。

3.術(shù)后復(fù)查與隨訪：對(duì)所有患者術(shù)后1周復(fù)查X線及CT，并于術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行隨訪，評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能和患者滿意度。

4.評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)手術(shù)時(shí)間；(2)患者滿意率：向患者提問“如果另外一側(cè)也需要手術(shù)您還會(huì)再做嗎”，回答“會(huì)”為滿意，回答“不會(huì)”為不滿意；(3)患者滿意度評(píng)分：以數(shù)字1～10評(píng)價(jià)滿意度，數(shù)值越高則滿意度越高；(4)以視覺模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)：無痛，0分；輕微疼痛，可耐受，1～3分；中度疼痛，影響睡眠，4～6分；重度疼痛，無法忍受，影響日常生活，7～10分；(5)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(mHHS評(píng)分)[4]：髖關(guān)節(jié)疼痛、功能和活動(dòng)評(píng)分，總分為100分。

表1 未縫合組與縫合組患者的一般臨床資料

圖1 FAI髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療 A 股骨頭頸結(jié)合區(qū)骨贅打磨 B 盂唇修補(bǔ) C 關(guān)節(jié)囊縫合打結(jié)前 D 關(guān)節(jié)囊縫合打結(jié)后

結(jié) 果

術(shù)后12個(gè)月兩組患者滿意率均為100%。未見感染、股骨頸骨折、股骨頭壞死、股骨頭脫位或半脫位、會(huì)陰部損傷和神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。

比較兩組的手術(shù)時(shí)間，縫合組長(zhǎng)于未縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。比較兩組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后LCE角、α角，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。比較術(shù)后12個(gè)月兩組的患者滿意度評(píng)分，VAS評(píng)分，mHHS評(píng)分及髖關(guān)節(jié)的屈、伸、外展范圍及屈髖90°位內(nèi)、外旋活動(dòng)度，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2和圖2～5。

討 論

一、髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療FAI療效確切且安全

本研究結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療FAI，縫合組與未縫合組患者滿意率均為100%，平均患者滿意度評(píng)分均較高，分別為8.07分和7.73分。兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能均獲得良好恢復(fù)，平均mHHS評(píng)分分別為84.07分和85.77分。兩組患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療FAI，通過前中入路由內(nèi)到外技術(shù)切開關(guān)節(jié)囊約2 cm，即可順利進(jìn)行中央室髖臼骨贅清理和損傷髖臼盂唇修補(bǔ)。在磨除凸輪型畸形時(shí)需松牽引并逐漸屈髖和輕度內(nèi)外旋，使用磨鉆逐漸均勻磨削周圍間室股骨頭頸部增生骨質(zhì)。需要注意的是，磨掉增生皮質(zhì)骨裸露出松質(zhì)骨形成輕微圓滑凹面即可，松質(zhì)骨面在術(shù)后功能鍛煉中可自成形，如磨削過深可能導(dǎo)致術(shù)后股骨頸骨折。對(duì)盂唇損傷患者盡量給與縫合修補(bǔ)，以保持髖臼的封閉完整性。本研究組60例FAI患者通過術(shù)前MRI和術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下探查證實(shí)均存在不同程度盂唇損傷，均接受盂唇修復(fù)。

二、術(shù)中進(jìn)行關(guān)節(jié)囊縫合與否可獲得相同療效

本研究中縫合組與未縫合組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、患者滿意度評(píng)分和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度無顯著差異。在手術(shù)時(shí)間上，縫合組平均用時(shí)48.3 min，未縫合組平均用時(shí)41.0 min。該結(jié)果可能與以下因素有關(guān)：(1)術(shù)中切開關(guān)節(jié)囊范圍小，通過前中入路由內(nèi)到外切開關(guān)節(jié)囊約2 cm，即可順利進(jìn)行中央室髖臼骨贅清理和損傷髖臼盂唇修補(bǔ)。(2)手術(shù)所需牽引時(shí)間短，對(duì)關(guān)節(jié)囊的牽拉損傷小。(3)本研究組患者LCE角均>25°，無髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者。(4)對(duì)所有患者均行髖臼盂唇修補(bǔ)，增加了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。一項(xiàng)平均隨訪時(shí)間為2年的研究結(jié)果提示，行盂唇修補(bǔ)患者術(shù)后早中期髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于單純行盂唇切除患者[5]。

三、關(guān)于髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)術(shù)中關(guān)節(jié)囊是否需要縫合目前存在爭(zhēng)議

髖關(guān)節(jié)囊包含4條韌帶：髂股韌帶、恥股韌帶、坐股韌帶和輪匝韌帶。其中前方的髂股韌帶力量最大且最為重要，起到對(duì)抗髖關(guān)節(jié)外旋、后伸和股骨頭前移的作用[6]。髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的前方關(guān)節(jié)囊入路可能損傷髂股韌帶從而影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[7]。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于髖臼發(fā)育不良、全身關(guān)節(jié)韌帶極度松弛或術(shù)后對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度要求極高的患者，術(shù)中若給與關(guān)節(jié)囊過多切除或擴(kuò)大切開，會(huì)造成術(shù)后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和脫位[8-9]。關(guān)節(jié)囊閉合不全導(dǎo)致關(guān)節(jié)輕微不穩(wěn)定是引起術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良的潛在原因之一[10]。對(duì)于髖臼發(fā)育不良患者，髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)未行縫合關(guān)節(jié)囊會(huì)導(dǎo)致較差的療效和更高的手術(shù)失敗率，對(duì)這類患者建議行關(guān)節(jié)囊縫合緊縮及盂唇修復(fù)[11-12]。但是，目前尚缺乏臨床證據(jù)支持髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)結(jié)束前常規(guī)閉合關(guān)節(jié)囊[13-14]。有較多研究結(jié)果表明縫合關(guān)節(jié)囊也有不利之處，如對(duì)于術(shù)前髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的患者，關(guān)節(jié)囊若縫合過緊會(huì)影響手術(shù)療效。在髖關(guān)節(jié)鏡下縫合關(guān)節(jié)囊有一定難度，會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，且可能損傷周圍組織[13,15]。Zhang等[16]通過對(duì)188例FAI患者髖關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)度評(píng)價(jià)和MRI檢查得出結(jié)論，位于股骨頭頸結(jié)合區(qū)前方的關(guān)節(jié)囊增厚與髖關(guān)節(jié)的屈曲和內(nèi)旋角度存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，切開關(guān)節(jié)囊可起到松解關(guān)節(jié)的作用。也有學(xué)者試圖從生物力學(xué)角度探尋手術(shù)中在破壞關(guān)節(jié)囊和保存關(guān)節(jié)囊完整兩者之間獲得平衡點(diǎn)[17-18]。有學(xué)者為避免術(shù)中損傷髂股韌帶造成醫(yī)源性髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，在右髖從前方時(shí)鐘定位12點(diǎn)45分～1點(diǎn)位置，沿著髂股韌帶外側(cè)緣行小切口縱行切開關(guān)節(jié)囊[19]。

表2 未縫合組與縫合組術(shù)前及術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較

綜上，髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)已成為治療FAI的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，進(jìn)行關(guān)節(jié)囊縫合與否均能取得令人滿意的療效。是否行縫合關(guān)節(jié)囊應(yīng)顧及以下因素：患者是否存在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，前方關(guān)節(jié)囊是否異常增厚，術(shù)后是否需要髖關(guān)節(jié)大范圍活動(dòng)(如舞蹈演員等)以及術(shù)者的操作如手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)短和切開關(guān)節(jié)囊的大小等等。

本研究存在以下不足之處：納入病例偏少；隨訪時(shí)間較短，中遠(yuǎn)期療效尚不明確；mHHS評(píng)分側(cè)重對(duì)日常生活髖關(guān)節(jié)功能的評(píng)估，而對(duì)于運(yùn)動(dòng)愛好者是否能恢復(fù)術(shù)前運(yùn)動(dòng)狀態(tài)未做研究。

圖2 兩組患者手術(shù)時(shí)間 圖3 兩組患者滿意度評(píng)分 圖4 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分 圖5 兩組患者mHHS評(píng)分