宋春偉

天津市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 300192

尿路感染為常見感染疾病，其中以女性和老年人群為主。而尿培養(yǎng)是泌尿系統(tǒng)感染鑒別診斷的最重要手段，伴隨醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，抗菌藥物廣泛大量應(yīng)用，耐藥菌株相應(yīng)亦不斷增多，導(dǎo)致病原菌耐藥性增加[1]，使臨床治療難以收到預(yù)期效果。為了解本院病原菌的分布及其具體耐藥情況，本文分析了我院近4年間門急診及病房送檢的尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏情況，給臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 標(biāo)本來源 選取我院2014年6月—2018年7月臨床送檢的1 259例尿培養(yǎng)(中段尿和導(dǎo)管尿等)，操作嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，細(xì)菌培養(yǎng)陽性的標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)革蘭陰性菌105CFU/ml，革蘭陽性菌104CFU/ml，共分離到236例病原菌。

1.2 儀器和材料 血瓊脂平板、麥康凱平板以及念珠菌顯色平板購自天津金章科技發(fā)展公司。VITEK-2COMPACT全自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng)及其配套的細(xì)菌鑒定與藥敏卡，購買自法國生物梅里埃公司。

1.3 方法 嚴(yán)格按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》要求取清潔中段尿標(biāo)本，采用5μl定量接種的標(biāo)準(zhǔn)接種在血瓊脂平板上。置5%～10%CO235℃恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)18～24h，觀察菌落的生長情況。按照細(xì)菌培養(yǎng)陽性標(biāo)準(zhǔn)篩選陽性菌株，同時(shí)排除相同患者分離出的重復(fù)菌株，采用儀器相應(yīng)的鑒定及藥敏卡進(jìn)行菌株的鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)。

1.4 質(zhì)量控制 采用質(zhì)控菌株為：標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212和肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.5 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)判定 依據(jù)2013年 CLSI推薦的方法及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀，用頭孢噻肟(30μg)和頭孢噻肟/克拉維酸(30/10μg)、頭孢他啶(30μg)和頭孢他啶/克拉維酸(30/10μg)雙紙片確證法。 結(jié)果以2個藥物中有任何一個，在加克拉維酸后，抑菌環(huán)直徑與不加克拉維酸的抑菌環(huán)相比，增大值≥5mm時(shí)，判定為產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心推薦的WHONET5.4軟件對菌株及其耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布 本次截取時(shí)間段內(nèi)1 259例中共統(tǒng)計(jì)分離出236例病原菌，陽性率為18.7%，其中革蘭陰性菌為220株(93.2%)，革蘭陽性菌為16株(6.8%)。革蘭陰性菌中亦以大腸埃希菌為主，共144株(61.0%)，其次為肺炎克雷伯菌36株(15.2%)。革蘭陽性菌中以溶血葡萄球菌為主，共6株(2.5%)，其次為金黃色葡萄球菌和屎腸球菌，均為3株(均為1.3%)，各病原菌構(gòu)成比見表1。

2.2 病原菌耐藥率 大腸埃希菌對亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦有相對較低的耐藥率(<10%)，而對環(huán)丙沙星、氨芐西林及復(fù)方新諾明有較高的耐藥率，分別為57.3%、86.0%和51.7%，分離率占前5位的病原菌的藥敏結(jié)果見表2。

3 討論

尿培養(yǎng)目前仍為診斷尿路感染的重要手段。本文共1 259份尿標(biāo)本，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為18.7%，與張艷等[2]文獻(xiàn)報(bào)道的15.95%近似。分離得到革蘭陰性菌為220株，占93.2%，高于張潔[3]報(bào)道的72.51%，可能與本院的疾病分布有關(guān)，因本院前身為傳染病醫(yī)院，以肝病居多，可能造成病原菌分布與其他綜合性醫(yī)院差別較大。其中大腸埃希菌仍為主要病原菌，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3-5]。藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌對阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦有相對較低的耐藥率(<10%)，而對環(huán)丙沙星、氨芐西林和復(fù)方新諾明有較高的耐藥率，分別為57.3%、86.0%和51.7%，與林定忠[4]報(bào)道的耐藥率一致。其中大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥性高達(dá)86.0%，與其產(chǎn)ESBLs有直接的關(guān)系[5]。肺炎克雷伯菌對多種抗生素敏感，對氨曲南、頭孢他啶和頭孢曲松耐藥率均<20%，對阿米卡星、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦及亞胺培南耐藥率為0。而大腸埃希菌中21.4%為產(chǎn)ESBLs 株，均低于劉書敏等[6]的報(bào)道。銅綠假單胞菌則對氨芐西林/舒巴坦、氨芐西林、呋喃妥因、復(fù)方新諾明、頭孢呋辛及頭孢替坦和頭孢唑林100%耐藥，對阿米卡星、氨曲南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、頭孢他啶和頭孢吡肟較敏感，均無耐藥情況。綜合分析得出碳青霉烯類藥物仍是治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的首選抗生素[7]。

表1 236株病原菌構(gòu)成比

表2 分離率在前5位的病原菌對常用的抗菌藥物耐藥率(%)

注：-：無數(shù)據(jù)。

對于尿路感染來說，與革蘭陰性菌比較，革蘭陽性菌相對感染率較低，但耐藥率相對較高，與李彬等[8]報(bào)道一致。凝固酶陰性葡萄球菌對呋喃妥因及替加環(huán)素耐藥率相對較低為0，對克林霉素、芐青霉素及苯唑西林均有較高的耐藥率(83.30%)，其余均呈不同程度耐藥。屎腸球菌對奎奴普丁/達(dá)福普汀、利奈唑胺、替加環(huán)素和萬古霉素敏感，耐藥率為0，而對氨芐西林、環(huán)丙沙星、克林霉素及芐青霉素等呈100%耐藥，對其余抗菌藥均呈不同程度耐藥。高水平耐藥率與抗生素濫用及多重感染有關(guān)，耐藥率不斷的升高將給臨床上治療腸球菌屬引發(fā)的感染帶來一定困難。令人慶幸的是此次觀察中，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥菌株。

綜上所述，本院目前尿路感染仍以大腸埃希菌感染為主，臨床醫(yī)生在經(jīng)驗(yàn)性用藥的基礎(chǔ)上，應(yīng)同時(shí)結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)及其耐藥性結(jié)果采取合理治療手段，例如呋喃妥因在尿路感染病原菌中耐藥率相對較低且價(jià)格低廉，故可作為首選，但此藥物具腎毒性，臨床在用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測腎功能?？傊?，臨床在診斷治療尿路感染前應(yīng)盡量做中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析，以期盡可能減少耐藥菌株產(chǎn)生[9]。