王偉中 張順華

福建省龍巖市第二醫(yī)院 1 眼科 2 理療科 364000

黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離是常見于高度近視患者的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜不可逆損傷，影響患者視力。臨床常用玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)治療黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，但應(yīng)用此種治療方式黃斑裂孔閉合率不理想，且視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)率隨之增高。有研究顯示[1]內(nèi)界膜反轉(zhuǎn)填塞治療有助于黃斑裂孔閉合，但國內(nèi)相關(guān)研究仍較少。近日來我院開展玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除及內(nèi)界膜反轉(zhuǎn)填塞治療取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年1月—2018年5月我院52例高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的患者為觀察對象進(jìn)行回顧性分析。所有患者眼屈光度≥-6.00D；眼軸長度>26mm，經(jīng)光學(xué)相干斷層成像確診為高度近視黃斑裂孔，所有患者均經(jīng)23G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)。觀察組29例施行玻璃體切割聯(lián)合施行內(nèi)界膜剝除及內(nèi)界膜反轉(zhuǎn)填塞治療，其中男16例，女13例，平均年齡(53.69±7.24)歲，平均病程(35.2±1.12)d；對照組23例施行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療，其中男12例，女11例，平均年齡(56.53±5.91)歲，平均病程(39.1±1.62)d。兩組性別、年齡分布、病程等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核，相關(guān)部門備案。

1.2 方法 所有患者入院時(shí)均行Snellen視力最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼部超聲及黃斑光學(xué)斷層成像等檢查。手術(shù)由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師完成。手術(shù)過程為局麻下行常規(guī)23G玻璃體切割術(shù)，應(yīng)用曲安奈德染色輔助清除黃斑部玻璃體后皮質(zhì)，完成玻璃體周邊及基底部殘余的切除。進(jìn)行液體—?dú)怏w交換，從黃斑裂孔處引流視網(wǎng)膜下液,進(jìn)行視網(wǎng)膜復(fù)位，向玻璃體腔內(nèi)注入重水將后極部視網(wǎng)膜壓平，待視網(wǎng)膜復(fù)位后，用亮藍(lán)G染色黃斑區(qū)內(nèi)界膜，用眼內(nèi)鑷撕開內(nèi)界膜并保留裂孔邊緣不撕脫反轉(zhuǎn)向下方或鼻側(cè)覆蓋并填塞住黃斑裂孔，環(huán)形剝除其他部分的內(nèi)界膜。引流視網(wǎng)膜下液，吸除重水，完成手術(shù)后玻璃體填充氣體或硅油，順次拔除套管及灌注頭，穿刺口行按壓止血，必要時(shí)進(jìn)行縫合，若切口出血，可輕按壓出血處直至自然止血。對照組在術(shù)中完全撕除內(nèi)界膜，余步驟相同。術(shù)后共隨訪6個(gè)月，在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，記錄視力、眼壓、眼底情況和黃斑光學(xué)斷層成像結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察最末次隨訪時(shí)術(shù)眼最佳矯正視力情況、視網(wǎng)膜復(fù)位情況、黃斑裂孔閉合情況和眼部并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)黃斑光學(xué)斷層成像結(jié)果評價(jià)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與視網(wǎng)膜色素上皮層無間隙即為視網(wǎng)膜復(fù)位，反之為視網(wǎng)膜未復(fù)位；黃斑裂孔兩端貼合視網(wǎng)膜色素上皮層即為黃斑裂孔閉合，黃斑裂孔兩端未連接、有抬高或翹起、有視網(wǎng)膜下液，即為黃斑裂孔未閉合。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、后視力情況的比較 兩組術(shù)后視力較術(shù)前均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間術(shù)后視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前、后視力情況的比較

注：與術(shù)前視力比較，#P<0.05；與觀察組術(shù)后視力比較，*P>0.05。

2.2 兩組黃斑裂孔閉合及視網(wǎng)膜復(fù)位情況的比較 觀察組術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率、黃斑裂孔閉合率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組黃斑裂孔閉合及視網(wǎng)膜復(fù)位情況的比較[n(%)]

注：與對照組比較，#P<0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥情況的比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況的比較[n(%)]

注：與對照組比較，#P>0.05。

3 討論

高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離常見是由于視網(wǎng)膜受到外力牽拉所致，解除牽拉、封閉黃斑裂孔是治療的關(guān)鍵[2]。玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除方法是治療黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的最常用手術(shù)方式，已被多種研究證實(shí)治療視網(wǎng)膜復(fù)位有效。但這種治療方法后視力提高不明顯，原因可能是因?yàn)榇朔N手術(shù)治療后的黃斑裂孔閉合率較低[3]，因而影響患者視力的恢復(fù)。而內(nèi)界膜反轉(zhuǎn)填塞治療是近年來出現(xiàn)的新術(shù)式，有助于提高難治性黃斑裂孔術(shù)后的閉合率。我院近期開展了玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除及內(nèi)界膜反轉(zhuǎn)填塞治療高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，并取得了較好的療效。

玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除及內(nèi)界膜反轉(zhuǎn)填塞治療是在剝除內(nèi)界膜基礎(chǔ)上，選擇性的保留黃斑中心凹處內(nèi)界膜，并將這部分內(nèi)界膜填塞至黃斑裂孔中[4]，可使患者光感受器連接層得到更好的恢復(fù)，進(jìn)而進(jìn)一步改善視力。本文結(jié)果顯示使用兩種手術(shù)方法均可以顯著改善患者的視力。分析原因視網(wǎng)膜脫離時(shí)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離，導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞萎縮、死亡，色素上皮細(xì)胞出現(xiàn)增生、脫落，最終使視功能受損，高度近視患者視網(wǎng)膜的牽拉力主要來源于內(nèi)界膜，剝除內(nèi)界膜可減輕原有的牽拉力，使視網(wǎng)膜可以較好的順應(yīng)后鞏膜葡萄腫的發(fā)展，促進(jìn)視網(wǎng)膜的復(fù)位[5]。視網(wǎng)膜復(fù)位后光感受器逐步開始再生，視功能得以逐漸恢復(fù)。但由于高度近視患者的鞏膜葡萄腫情況及脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮情況較為嚴(yán)重，單純的剝除內(nèi)界膜無法完全糾正視網(wǎng)膜相對縮短，從而影響患者視力恢復(fù)。因此這類患者的視力恢復(fù)并不能僅僅依賴內(nèi)界膜牽拉力的消除，還需要促進(jìn)黃斑裂孔的愈合。影響黃斑裂孔閉合的因素有很多，其中就包括黃斑裂孔的大小。對黃斑裂孔進(jìn)行內(nèi)界膜反轉(zhuǎn)填塞治療的機(jī)制是利用內(nèi)界膜在黃斑裂孔處形成支撐結(jié)構(gòu)，促進(jìn)黃斑裂孔修復(fù)，聯(lián)合剝除內(nèi)界膜可刺激膠質(zhì)細(xì)胞增生，形成瘢痕覆蓋裂孔，為光感受器重新堆積提供條件，移位的視網(wǎng)膜光感受器也可以在此介導(dǎo)下向裂孔中心移動(dòng)，最終促使黃斑裂孔縮小最終閉合[6]。本文中觀察組的黃斑裂孔閉合率及視網(wǎng)膜復(fù)位率顯著高于單純內(nèi)界膜剝除治療的患者也印證了這一說法。姚宜等[7]的研究結(jié)論與本文結(jié)論一致。內(nèi)界膜剝除及反轉(zhuǎn)填塞有一定的手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師開展操作，本文兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的情況并無顯著差異，證實(shí)玻璃體切割聯(lián)合施行內(nèi)界膜剝除及內(nèi)界膜反轉(zhuǎn)填塞治療安全性良好。

綜上所述，玻璃體切割聯(lián)合施行內(nèi)界膜剝除及內(nèi)界膜反轉(zhuǎn)填塞治療高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離臨床效果較好，可以有效提高患者黃斑裂孔的閉合率及視網(wǎng)膜復(fù)位率，可以推廣應(yīng)用。臨床上還需定期隨訪，持續(xù)觀察術(shù)后患者視力、黃斑裂孔愈合及再發(fā)視網(wǎng)膜脫離的情況。