黃云峰，周 帆，徐曉林

膿毒癥休克是由致病微生物及其代謝產(chǎn)物侵入機(jī)體內(nèi)環(huán)境所致的疾病，也是致病微生物與機(jī)體免疫反應(yīng)機(jī)制共同發(fā)揮作用的最終結(jié)果[1]。液體復(fù)蘇是目前救治膿毒癥休克患者的重要措施，而準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者容量反應(yīng)性可有效提高液體復(fù)蘇效果，明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率[2]。每搏輸出量變異度(stroke volume variation, SVV)是目前評(píng)估容量反應(yīng)性的常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，其主要通過(guò)脈搏輪廓分析法取得，檢測(cè)步驟簡(jiǎn)單且能持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[3]。目前臨床尚缺乏SVV在預(yù)測(cè)膿毒癥休克機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)性方面的研究文獻(xiàn)報(bào)道，因此本研究擬探討SVV在預(yù)測(cè)膿毒癥休克機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)性中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 80例膿毒癥休克均為本院急診醫(yī)學(xué)科2017年2月～2018年6月期間收治并實(shí)施機(jī)械通氣治療的患者，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：① 所有患者入院后均實(shí)施機(jī)械通氣并予以液體復(fù)蘇治療；② 患者年齡>18歲；③ 根據(jù)臨床癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室診斷均符合膿毒癥休克相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并有短期心肌梗死臨床癥狀及體征者；② 心臟解剖結(jié)構(gòu)存在瓣膜反流現(xiàn)象者；③ 伴隨有心律失常、主動(dòng)脈瘤等異常情況者。根據(jù)液體復(fù)蘇前后心排指數(shù)(cardiac index, CI)變化率(ΔCI)分為有反應(yīng)組(44例，ΔCI≥15%)和無(wú)反應(yīng)組(36例，ΔCI<15%)。兩組患者臨床資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核及批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均實(shí)施機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇治療，具體治療步驟及方法為：① 急救方案：通過(guò)頸內(nèi)靜脈建立上腔中心靜脈雙腔導(dǎo)管，注入適量冰鹽水后檢測(cè)中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)，在患者股動(dòng)脈處留置脈搏指示連續(xù)心輸出量(pulseindicated continuous cardiac output, PICCO)導(dǎo)管，留置深度為20cm，與PICCO測(cè)試儀相互連接，檢測(cè)SVV、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure, MAP)等指標(biāo)。根據(jù)相應(yīng)指南對(duì)患者予以集束化治療，呼吸機(jī)潮氣量設(shè)置為6～8 mL/kg。② 經(jīng)肺熱稀釋測(cè)試：快速注入冰鹽水(注射時(shí)間<7 s，冰鹽水溫度<8℃)后予以檢測(cè)，詳細(xì)記錄患者液體復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)變化，根據(jù)患者具體情況確定液體復(fù)蘇時(shí)間，注射500 mL復(fù)方NaCl注射液，時(shí)間為30 min。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者液體復(fù)蘇前后SVV、CVP、心率(heart rate, HR)、CI、MAP、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(intrathoracic blood volume index, ITBVI)等血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平，分析液體復(fù)蘇前SVV、ITBVI與CI變化率(ΔCI)的相關(guān)性關(guān)系，并對(duì)SVV、ITBVI預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性予以ROC分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)資料均采用SPSS18.0軟件予以分析，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性關(guān)系采用Pearson法分析，繪制SVV、ITBVI的ROC曲線，計(jì)算曲線下面積(AUC)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床資料比較 兩組患者在性別、年齡、急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE)II評(píng)分、呼氣末正壓及氧合指數(shù)等臨床資料方面比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組臨床資料比較

2.2 兩組患者液體復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較 有反應(yīng)組患者液體復(fù)蘇治療期間液體總量[(367.1±70.2)mL]與無(wú)反應(yīng)組[(378.4±75.7)mL]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有反應(yīng)組患者液體復(fù)蘇前心率明顯快于無(wú)反應(yīng)組(P<0.05)，SVV、CI、ITBVI均明顯低于無(wú)反應(yīng)組(P<0.05)，兩組患者液體復(fù)蘇后各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者液體復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較

2.3 SVV、ITBVI與ΔCI相關(guān)性分析 采用Pearson法分析液體復(fù)蘇前后SVV、ITBVI與ΔCI的相關(guān)性，ITBVI與ΔCI呈負(fù)相關(guān)性關(guān)系(r=-0.461，P=0.035)，SVV與ΔCI呈正相關(guān)性關(guān)系(r=0.752，P=0.008)，SVV與ΔCI的相關(guān)性比ITBVI與ΔCI的相關(guān)性更明顯。

2.4 SVV、ITBVI預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性ROC分析 SVV、ITBVI預(yù)測(cè)膿毒癥休克機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)性均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但SVV的AUC、靈敏度、特異度及P值均優(yōu)于ITBVI，見(jiàn)表3。

表3 SVV、ITBVI預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性ROC分析

3 討 論

液體復(fù)蘇是目前治療膿毒癥休克患者的基礎(chǔ)措施，其可在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患者有效循環(huán)血容量，顯著性改善微循環(huán)以及重要臟器灌注狀態(tài)[5]，但有研究發(fā)現(xiàn)[6]，部分患者經(jīng)液體復(fù)蘇治療后其血流動(dòng)力相關(guān)指標(biāo)未出現(xiàn)明顯改善，甚至組織水腫情況呈明顯加重趨勢(shì)，故臨床尚需尋找敏感實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)患者容量反應(yīng)性予以準(zhǔn)確評(píng)估，從而指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)采取救治措施。

既往臨床上選擇的HR、MAP等指標(biāo)無(wú)法客觀和準(zhǔn)確反映膿毒癥休克患者有效循環(huán)血容量，CVP雖然有助于評(píng)估患者心臟前負(fù)荷水平以及循環(huán)血容量狀態(tài)，但極易受到心臟收縮力、胸腔內(nèi)壓力等多種因素的影響，故難以取得較高的靈敏度和特異度[7,8]。經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢測(cè)循環(huán)血容量的靈敏度較高，但此種檢測(cè)方法可對(duì)患者機(jī)體造成較大的損傷，且心律失常、肺動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥明顯升高，故臨床應(yīng)用受到較大的限制。SVV是近些年逐漸得到應(yīng)用的新型監(jiān)測(cè)技術(shù)，其作用原理為：膿毒性休克患者血容量嚴(yán)重不足時(shí)，使得胸腔內(nèi)壓力和回心血量呈周期性改變，導(dǎo)致SVV水平顯著性升高；且檢測(cè)SVV操作步驟簡(jiǎn)單，可連續(xù)監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的變化，有效指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的容量管理，從而避免補(bǔ)液過(guò)量所致全身組織及臟器水腫等情況發(fā)生[9,10]。較多研究文獻(xiàn)認(rèn)為[11,12]，SVV是目前評(píng)價(jià)容量反應(yīng)性效果較好的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，比其他常規(guī)指標(biāo)比較可更加準(zhǔn)確預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。本研究顯示，SVV、CI、ITBVI均明顯低于無(wú)反應(yīng)組(P<0.05)，ITBVI、SVV與ΔCI均呈明顯相關(guān)性(P<0.05)，此結(jié)果提示ITBVI、SVV在膿毒癥休克機(jī)械通氣患者的容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)方面均具有臨床價(jià)值。進(jìn)一步研究則發(fā)現(xiàn)，SVV與ΔCI的相關(guān)性比ITBVI與ΔCI的相關(guān)性更明顯，且SVV的AUC、靈敏度、特異度及P值均好于ITBVI，此結(jié)果提示SVV與ITBVI比較具有更高的靈敏度、特異度。

綜上所述，SVV在預(yù)測(cè)膿毒癥休克機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)性中具有更高的靈敏度和特異度，其臨床價(jià)值優(yōu)于ITBVI，值得臨床廣泛應(yīng)用。