劉子策 周建平 高 威 王科偉 董 明

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科/疝外科(遼寧沈陽110001)

腹壁切口疝是剖腹手術的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約為5%～20%[1-2]。腹部正中切口、高齡、肥胖、手術部位感染等被認為是切口疝發(fā)生的危險因素[3-4]。腹壁切口疝只有通過外科手術才能治愈，傳統(tǒng)的開放手術操作簡單，能夠確切閉合腹壁缺損，但是對組織損傷程度高，術后恢復慢。腹腔鏡腹壁疝修補術在1993年由Leblanc等[5]人首次提出，較開放手術相比術后恢復快，能明顯縮短住院時間，目前已經作為腹壁疝修補的首選術式，并推薦應用于切口疝多次復發(fā)[6]及多次采用開放手術修補的患者。腹腔鏡手術自身存在一定局限性，在分離腹腔粘連時容易損傷腸管，當腹壁缺損較大時難以確切的閉合缺損。近年來雜交手術應用于大切口疝以及復雜切口疝的治療，有效彌補腹腔鏡技術的局限性。本研究的目的是研究三種修補方法的安全性以及療效對比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年2月至2017年9月中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科/疝外科收治79例腹壁切口疝患者(排除因嵌頓疝急診轉入我科的患者)，其中男性患者23例，女性56例。年齡范圍34～80周歲，平均年齡(59.0±2.6)歲，年齡≥60周歲患者有40例。復發(fā)性切口疝有14例。小切口疝(＜5cm)有21例，中切口疝(5～10cm)有20例，其余38例為大切口疝(＞10cm)[7]。27例患者有闌尾炎手術史，15例患者有消化道惡性腫瘤手術史，23例患者有婦產手術史。

1.2 術前準備 入院后完善心肺功能檢查，全腹CT以及超聲，通過查體結合CT及超聲報告，初步判定腹壁缺損大小，術前需行腸道準備。

1.3 手術方式 44例患者行開放腹壁疝修補術，23例患者行完全腹腔鏡腹壁疝修補術，其余12例患者行腹腔鏡輔助的雜交手術。

1.3.1 開放手術 14例患者因腹壁缺損直徑較小而采用單純結節(jié)縫合。其余30例采用補片進行無張力腹壁疝修補術，沿原切口邊緣做切口，切除瘢痕組織，逐層游離組織至疝囊，四周游離疝環(huán)5cm，然后處理疝囊，將疝囊回納腹腔，采用Underlay固定。

1.3.2 腹腔鏡手術 23例應用完全腹腔鏡腹壁疝修補術，采用全麻下IPOM，腹腔鏡下分離粘連及關閉腹壁缺損，懸吊及固定補片。

1.3.3 雜交手術 腹腔鏡下分離腹腔粘連，回納疝內容物；然后轉為開放下切除疝囊及多余瘢痕組織，直視下分離殘余粘連，探查腸管有無損傷，放置補片，關閉腹壁缺損，再次轉為腹腔鏡下懸吊及固定補片。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P＜0.05認為差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

79例腹壁切口疝患者中，開放手術組44例，其中5例患者因為腹腔鏡手術術中粘連較重中轉開放，完全腹腔鏡手術組23例，雜交手術組12例，三組病例臨床資料參見表1。三種手術的腹壁缺損直徑(P=0.10)及手術時間(P=0.38)未表現出統(tǒng)計學差異；術后住院天數(P=0.01)及住院費用(P=0.01)存在統(tǒng)計學差異。術后住院天數方面，完全腹腔鏡手術組與開放手術組(P=0.001)以及雜交手術組(P=0.49)存在統(tǒng)計學差異；住院費用上，開放手術組與雜交手術組存在統(tǒng)計學差異(P=0.004)。4例開放手術組患者術后出現SSI，完全腹腔鏡組和雜交手術組各出現1例。1例開放手術組患者術后出現中度發(fā)熱，出現肺梗死、盆腔積液患者各1例，完全腹腔鏡手術組1例患者術后出現房顫，雜交手術組1例患者術后出現呼吸困難，這些出現全身并發(fā)癥的患者術前均有相應的疾病史，經積極治療后癥狀明顯緩解。隨訪期間所有患者未發(fā)現復發(fā)。

表1 三組病例臨床資料

3 討論

腹壁切口疝是剖腹手術的常見并發(fā)癥，通過手術治療以達到緩解或消除疼痛及不適感，防止崁頓疝等并發(fā)癥產生。其修補方式也經歷不斷的演變，從單純結節(jié)縫合修補到1986年Lichtenstein等人提出的開放無張力疝修補術，1993年腹腔鏡下腹壁疝修補術由Leblanc等人首次提出。單純的結節(jié)縫合雖然簡單，但復發(fā)率較高，目前僅適用于排除復發(fā)風險的小切口，而對于直徑＞2cm的原發(fā)缺損或者任何大小的復發(fā)疝，都應將補片修補作為首選(Grade A)[8]，并且建議應用材料“加強”修補來代替“橋接”修補。

腹腔鏡手術因為較低的傷口感染率以及明顯縮短住院天數等特點得到廣泛應用。目前認為腹壁缺損＞3cm時較適宜采用腹腔鏡手術[9]，腹腔鏡手術用于腹壁缺損直徑＜10cm腹壁疝術后復發(fā)率較低[10]。本研究中，開放手術組與腹腔鏡手術組在腹壁缺損直徑、手術時間、SSI以及住院費用未表現出明顯差異，但是腹腔鏡手術組住院天數要明顯短于開放組(P=0.001)，這充分說明了腹腔鏡手術對于軟組織損傷程度低，術后功能恢復快。Zhang等[11]醫(yī)生在mata分析中認為腹腔鏡手術組與開放手術組相比傷口感染率明顯降低，住院時間明顯縮短，而腹腔鏡手術組腸管損傷發(fā)生率要明顯高于開放組；術后血清腫、血腫、腸梗阻以及術后復發(fā)率二者無明顯統(tǒng)計學差異。腹腔鏡手術操作術野有限，在分離腹腔粘連過程中容易損傷腸管，對于隱蔽的腸管損傷不易察覺，因此在分離腹腔粘連時需要格外小心。44例開放手術組患者中，5例是在行腹腔鏡手術時發(fā)現腸管與腹壁粘連較重，及時中轉開腹，因而術后未發(fā)現腸管損傷。肥胖是腹壁疝發(fā)生以及復發(fā)的危險因素，當肥胖患者腹壁缺損＞10cm時，復發(fā)率明顯增加[12]，因此腹腔鏡技術建議用于肥胖患者。此外，高齡、原始手術應用補片、肝硬化代償期(ChildA-B)并非是腹腔鏡手術的禁忌癥。急診患者中排除腹脹、腹膜炎、敗血癥、腸瘺等腸道高風險因素以及血流不穩(wěn)定因素也可進行腹腔鏡手術[8]。

本研究中，三種手術方式手術部位感染率未表現出統(tǒng)計學差異(P=0.12)。開放手術組患者有4例(4/44)出現手術部位感染，完全腹腔鏡組1例(1/23)，雜交手術組1例(1/12)；開放手術患者中，2例(2/44)術后出現血清腫。有研究[13]認為開放手術與腹腔鏡手術血清腫發(fā)生率相近，目前尚無有效方法預防血清腫產生。血清腫不應該視為術后并發(fā)癥，除非患者有癥狀達到3個月[8]。術后通過局部加壓可限制血清腫大小以及持續(xù)時間[14]。開放手術組中1例患者因為結合組織分離技術(CST)術后出現皮下血腫，切口中部皮緣壞死，切口經再次處理后痊愈。

Tandon等[15]醫(yī)生研究認為關閉腹壁缺損的采用完全腹腔鏡手術患者預后明顯優(yōu)于那些不關閉腹壁缺損的患者。腹腔鏡手術面對腹壁缺損較大、肥胖患者以及多次腹壁疝修補手術失敗的復雜腹壁疝患者時，往往因第二腹腔容積較大而難以完全閉合腹壁缺損，同時也較容易損傷腸管。雜交手術采用直視下分離腹腔粘連，關閉疝環(huán)，然后腹腔鏡下將補片進行固定。雜交手術組直視下去除疝囊，與完全腹腔鏡技術相比，閉合腹壁缺損效果更加確切，避免因殘余疝囊存在而引起的術后并發(fā)癥；可以聯(lián)合組織分離技術(CST)重塑腹壁完整性，恢復腹壁肌肉強度；腹腔鏡術野下進行補片固定，可以使補片與腹壁最大程度貼合。雜交手術術中氣腹時間短于完全腹腔鏡技術，能夠降低心肺功能差、年齡高患者的手術風險，術后可以早期恢復胃腸功能；減少腹壁神經損傷引起患者傷口疼痛及麻木感，因此患者滿意度較高。

綜上，腹腔鏡手術與開放手術相比患者術后恢復快，能夠明顯縮短住院天數。IPOM引起腹腔粘連的安全性方面得到充分肯定。結合本研究，雜交手術在術后并發(fā)癥及切口疝復發(fā)方面療效確切，未來有望得到更長遠發(fā)展。