吳珊

隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和事業(yè)單位分類改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院現(xiàn)行績(jī)效薪酬制度不能完全適應(yīng)改革發(fā)展形勢(shì)的要求。隨著“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”政策的出臺(tái)，醫(yī)院探索建立一套適用的績(jī)效薪酬分配方案勢(shì)在必行。醫(yī)院現(xiàn)有的績(jī)效薪酬分配制度難以適應(yīng)醫(yī)院對(duì)員工激勵(lì)、服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)與成本管理的需求，本文對(duì)在實(shí)際工作中，通過將RBRVS績(jī)效管理系統(tǒng)應(yīng)用于公立醫(yī)院薪酬分配體系中，進(jìn)行了相關(guān)探討。

一、公立醫(yī)院引入RBRVS績(jī)效管理系統(tǒng)的背景及原因

醫(yī)藥體制改革的深入發(fā)展，對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)提出了更高的要求，公立醫(yī)院日常管理需要更加強(qiáng)調(diào)集約化和精細(xì)化。作為公立醫(yī)院管理中重要一環(huán)的績(jī)效薪酬分配制度，也必須更快地適應(yīng)當(dāng)前大環(huán)境和形勢(shì)下的要求。公立醫(yī)院現(xiàn)有的以收減支為主要依據(jù)的創(chuàng)收型績(jī)效薪酬分配制度難以適應(yīng)醫(yī)院對(duì)員工激勵(lì)、服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)與成本管理的需求，存在著績(jī)效薪酬未能完全直接和人員生產(chǎn)力或工作量相結(jié)合、缺乏考核的明確機(jī)制，多數(shù)科室分配流于人頭形式、部門收入與成本支出缺乏監(jiān)督機(jī)制或力度不強(qiáng)、部分部門工作附加價(jià)值容易被忽略、未能有效反映部門人力過剩或不足的問題等弊端，因此也就造成了成本控制力度較弱、同工不同酬、缺少高風(fēng)險(xiǎn)，高技術(shù)激勵(lì)、績(jī)效薪酬分配不均衡等問題。

在“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃實(shí)施方案”中明確指出：建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系，健全以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的內(nèi)部分配機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員待遇，提高醫(yī)務(wù)人員積極性。這也為公立醫(yī)院績(jī)效薪酬改革指明了方向：建立以崗位工作量和服務(wù)質(zhì)量為主要考核內(nèi)容的公立醫(yī)院績(jī)效薪酬分配制度。

RBRVS績(jī)效管理系統(tǒng)完全打破了現(xiàn)有的以收減支為依據(jù)的激勵(lì)機(jī)制， 是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度，主要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測(cè)定其費(fèi)用，以崗位工作量和服務(wù)質(zhì)量為主要考核內(nèi)容的現(xiàn)代薪酬分配制度。該績(jī)效管理系統(tǒng)將公立醫(yī)院薪酬激勵(lì)往醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值、工作強(qiáng)度、技術(shù)含量上引導(dǎo)，充分體現(xiàn)了國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委倡導(dǎo)的政策方向，讓醫(yī)生不僅多勞多得，而且更注重技術(shù)含量。

二、RBRVS績(jī)效管理系統(tǒng)的基本構(gòu)架

RBRVS的英文全稱是Resource-Based Relative Value Scale（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值尺度），由哈佛大學(xué)華裔教授蕭慶倫（英文名：William Hsiao）領(lǐng)銜的專家團(tuán)隊(duì)開發(fā)而成，是指以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度，支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法。其構(gòu)成如下：

三、RBRVS績(jī)效管理系統(tǒng)的核心原則

（一）服務(wù)醫(yī)院戰(zhàn)略，體現(xiàn)正確導(dǎo)向（導(dǎo)向性）——方案設(shè)計(jì)的依據(jù)

績(jī)效薪酬改革方案以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略為導(dǎo)向，鼓勵(lì)擴(kuò)大服務(wù)量、提升效率、優(yōu)化病種和收入結(jié)構(gòu)。

（二）符合政策約束，創(chuàng)新分配機(jī)制（合規(guī)性）—— 審核方案的參考

符合國(guó)家衛(wèi)健委提出的“九不準(zhǔn) ”要求，符合國(guó)家衛(wèi)健委、社保部、財(cái)政部《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見》等相關(guān)政策的要求。

（三）效率優(yōu)先，兼顧公平和結(jié)構(gòu)調(diào)整（公平性）——保證實(shí)施落地

通過績(jī)效薪酬增量，依據(jù)醫(yī)院的歷史因素、實(shí)際情況和行業(yè)發(fā)展規(guī)律調(diào)整各崗位的分配結(jié)構(gòu)。

（四）勞動(dòng)價(jià)值主導(dǎo)，統(tǒng)籌學(xué)科發(fā)展（全局性）—— 權(quán)衡收益及成本

依據(jù)工作量 、工作質(zhì)量（勞動(dòng)強(qiáng)度 、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度）、直接成本、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行績(jī)效薪酬分配，統(tǒng)籌考量績(jī)效制度對(duì)學(xué)科建設(shè)和發(fā)展的導(dǎo)向作用。

（五）直接成本為口徑直接納入績(jī)效方案（強(qiáng)化成本控制）—— 精細(xì)化成本管控

成本口徑上體現(xiàn)資源的消耗與占用，鼓勵(lì)各科室節(jié)約成本，提高效率。成本包括設(shè)備使用費(fèi)、人力成本、耗材等。

（六）績(jī)效薪酬分配實(shí)行院科兩級(jí)核算（院科兩級(jí)管理）—— 平衡管控與放權(quán)

為臨床、醫(yī)技科室建立二次分配指導(dǎo)原則，供科室參考制定二次分配方案。

四、RBRVS績(jī)效管理系統(tǒng)的具體操作

（一）工作流程

啟動(dòng)會(huì)議（RBRVS績(jī)效方案說明介紹）、職能部門科室訪談、系統(tǒng)管道建立及數(shù)據(jù)導(dǎo)入、RBRVS點(diǎn)值設(shè)定及新舊績(jī)效薪酬比對(duì)、期中績(jī)效方案匯報(bào)：醫(yī)院初步框架介紹、績(jī)效方案數(shù)據(jù)公示及各臨床科室訪談、二次績(jī)效方案匯報(bào)、指導(dǎo)醫(yī)院老師操作績(jī)效系統(tǒng)、新績(jī)效方案報(bào)告提交、正式實(shí)施RBRVS績(jī)效等10項(xiàng)。

（二）各類人員的績(jī)效薪酬考核量化方式

1.臨床醫(yī)生：判讀費(fèi)+執(zhí)行費(fèi)+出院人數(shù)*CMI權(quán)重系數(shù)*等級(jí)照護(hù)費(fèi)+ （材料收入-材料支出）* A%- （醫(yī)師可控成本+醫(yī)師其他成本）*0.5-醫(yī)師工資。其中判讀費(fèi)是指醫(yī)師判讀檢查、化驗(yàn)等結(jié)果，并做出診斷所得獎(jiǎng)金；執(zhí)行費(fèi)是指醫(yī)師人員執(zhí)行操作各項(xiàng)檢查、治療手術(shù)、診察、會(huì)診等所得獎(jiǎng)金；判讀費(fèi)和執(zhí)行費(fèi)是醫(yī)生工作量收入，等于各RBRVS項(xiàng)目點(diǎn)值*數(shù)量*醫(yī)師費(fèi)率。A%是指根據(jù)醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況確定的績(jī)效薪酬分配百分比；可控成本是指科室或者病區(qū)領(lǐng)用的不可收費(fèi)的材料（醫(yī)護(hù)共同管理各50%）；其他成本是指科室或者病區(qū)應(yīng)承擔(dān)的折舊、水電、房屋、維修等成本（醫(yī)護(hù)共同管理各50% ）。

2.護(hù)理人員：護(hù)理費(fèi)+護(hù)理治療費(fèi)+（床日總量+入院人數(shù)*3+出院人數(shù)*3）*護(hù)理時(shí)數(shù)*照護(hù)單價(jià)+（材料收入-材料支出）* A%-（護(hù)理可控成本+護(hù)理其他成本）*0.5-護(hù)理工資。其中護(hù)理費(fèi)是指護(hù)理人員在執(zhí)行等級(jí)護(hù)理、一般專項(xiàng)護(hù)理、吸痰護(hù)理等所得獎(jiǎng)金；護(hù)理治療費(fèi)：護(hù)理人員親自執(zhí)行各治療項(xiàng)目、或者配合醫(yī)師執(zhí)行所得獎(jiǎng)金；護(hù)理時(shí)數(shù)是指一個(gè)病人一天內(nèi)得到護(hù)理人員直接照護(hù)的時(shí)間；入院人數(shù)和出院人數(shù)*3是因?yàn)楦鶕?jù)相關(guān)文獻(xiàn)記載，護(hù)理人員在照護(hù)一個(gè)新入院或出院的病人所花費(fèi)的工作量大約是照護(hù)一個(gè)在院病人工作量的三倍。

3.醫(yī)技人員：RBRVS項(xiàng)目點(diǎn)值*工作量*醫(yī)師費(fèi)率+（材料收入-材料支出）* A%-（醫(yī)技可控成本+醫(yī)技其他成本）-醫(yī)技工資。其中，醫(yī)技崗位工作量分為：執(zhí)行項(xiàng)目工作量（醫(yī)技部門的醫(yī)師、技師親自操作執(zhí)行工量，如放射科的拍片、閱片等工作）；服務(wù)人次工作量（B超彩超、多普勒、腦電圖、驗(yàn)血等檢查、檢驗(yàn)人次）；特殊項(xiàng)目工作量（在影像引導(dǎo)下的操作項(xiàng)目，RBRVS系統(tǒng)已經(jīng)分別給出了醫(yī)技科室和臨床操作科室的點(diǎn)值，需要對(duì)一個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行拆分）。

五、RBRVS績(jī)效管理系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)

RBRVS績(jī)效管理系統(tǒng)改變了傳統(tǒng)模式下的以醫(yī)療收支結(jié)余為核算基礎(chǔ)的績(jī)效分配方式，以醫(yī)療項(xiàng)目的工作量來分配績(jī)效薪酬，充分考慮了在醫(yī)療服務(wù)中各項(xiàng)消耗之間的差異，體現(xiàn)了每一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的勞動(dòng)價(jià)值，更具有公平性和公正性，實(shí)現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的分配原則，向臨床一線及具有技術(shù)含量的關(guān)鍵崗位傾斜，能夠充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)護(hù)人員的工作積極性。

RBRVS績(jī)效管理系統(tǒng)將原來傳統(tǒng)模式下“全成本”概念改為“可控成本”并將之在績(jī)效薪酬中扣除，這樣充分考慮了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本的不同屬性和性質(zhì)，將科室不能管控的成本排除在外，從而也起到了增強(qiáng)成本管控的效果，實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)。

在傳統(tǒng)的以“收減支”為主要依據(jù)的績(jī)效薪酬分配模式下，臨床醫(yī)生、護(hù)理人員及醫(yī)技人員的薪酬分配方式大體相同，而RBRVS績(jī)效管理系統(tǒng)是以不同服務(wù)項(xiàng)目的資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度，考慮了醫(yī)護(hù)技不同類型人員的工作時(shí)間和勞動(dòng)強(qiáng)度（腦力消耗及臨床判斷、技術(shù)技能及體力消耗、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的壓力），績(jī)效考核的導(dǎo)向性更加明確。

六、結(jié)語

RBRVS績(jī)效管理系統(tǒng)打破了原有績(jī)效薪酬分配的局限性，更好的體現(xiàn)了國(guó)家相關(guān)政策要求的多勞多得的原則，做到了績(jī)效薪酬向臨床一線、關(guān)鍵崗位、高技術(shù)崗位傾斜，充分調(diào)動(dòng)了廣大醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本也得到了有效控制，實(shí)現(xiàn)了臨床業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)一體化的融合，為醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。（作者單位：天津市環(huán)湖醫(yī)院）