孔路科，劉婷婷，趙書(shū)青，連云芝

(晉城市人民醫(yī)院，山西晉城048000)

肺炎支原體肺炎(MPP)是由肺炎支原體(MP)感染引起的、以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙苑尾扛腥?，占住院兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%[1]。但目前對(duì)MPP的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。HDL是人體內(nèi)一類功能和顆粒大小極不均一的脂蛋白，主要功能是參與膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)[2]。載脂蛋白AⅠ(ApoAⅠ)是構(gòu)成HDL的重要組分。近年研究發(fā)現(xiàn)，在微生物感染尤其是細(xì)菌感染時(shí)，血清HDL-C、ApoAⅠ水平明顯降低[3]。ApoAⅠ可通過(guò)脂多糖結(jié)合蛋白識(shí)別并結(jié)合細(xì)菌細(xì)胞壁上的脂多糖和磷壁酸，降低Toll樣受體4(TLR4)表達(dá)與信號(hào)傳導(dǎo)，抑制NF-κB信號(hào)途徑，從而抑制炎性因子生成并減輕炎性損傷[4]。由于MP沒(méi)有細(xì)胞壁，無(wú)脂多糖和磷壁酸等，當(dāng)MP感染機(jī)體時(shí)，是否會(huì)影響血清HDL-C、ApoAⅠ水平，目前尚不清楚。本研究探討了MPP患兒血清HDL-C、ApoAⅠ水平變化及其臨床意義?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12月～2018年5月晉城市人民醫(yī)院收治的MPP患兒118例。MPP診斷符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(2015年版)》[5]，單次MP抗體滴度≥1∶160。排除免疫功能低下者、凝血功能異常者、不明原因發(fā)熱者、近1個(gè)月內(nèi)存在急慢性感染者以及服用糖皮質(zhì)激素或影響免疫調(diào)節(jié)藥物者。根據(jù)MP抗體滴度將患兒分為1∶160組26例、1∶320組34例、1∶640組33例、1∶1 280組25例。其中，1∶160組男16例、女10例，年齡4～13歲、平均5.5歲；1∶320組男17例、女17例，年齡2～13歲、平均7.1歲；1∶640組男20例、女13例，年齡3～10歲、平均5.9歲；1∶1 280組男16例、女9例，年齡2～11歲、平均5.9歲。同期選擇體檢健康兒童20例(對(duì)照組)，入組前2個(gè)月內(nèi)無(wú)急性感染性疾病。其中，男11例、女9例，年齡3～11歲、平均6.1歲。各組性別、年齡具有可比性。本研究經(jīng)晉城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有研究對(duì)象入組次日采集清晨空腹肘靜脈血2 mL，EDTA抗凝，采用美國(guó)貝克曼LH750五分類計(jì)數(shù)儀檢測(cè)WBC計(jì)數(shù)。另采集清晨空腹肘靜脈血4 mL，3 500 r/min離心10 min，取上層血清，-70 ℃保存待測(cè)。采用免疫抗體法檢測(cè)血清HDL-C，采用免疫透射比濁法檢測(cè)血清ApoAⅠ，采用膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)，檢測(cè)儀器為美國(guó)貝克曼AU5800生化分析儀。采用mini-VIDAS全自動(dòng)免疫熒光分析儀檢測(cè)血清降鈣素原(PCT)。采用ELISA法檢測(cè)血清TNF-α。所有操作嚴(yán)格按相應(yīng)試劑說(shuō)明進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 各組WBC計(jì)數(shù)及血清HDL-C、ApoAⅠ、CRP、PCT、TNF-α水平比較 見(jiàn)表1。

表1 各組WBC計(jì)數(shù)及血清HDL-C、ApoAⅠ、CRP、PCT、TNF-α水平比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與1∶160組比較，#P<0.05；與1∶320組比較，△P<0.05。

2.2 MPP患兒血清HDL-C、ApoAⅠ與WBC計(jì)數(shù)及血清CRP、PCT、TNF-α水平的關(guān)系 Pearson相關(guān)分析顯示，MPP患兒血清HDL-C水平與WBC計(jì)數(shù)及血清CRP、TNF-α水平均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r分別為-0.260、-0.292、-0.395，P均<0.05)，與血清PCT水平無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0.221，P>0.05)；血清ApoAⅠ水平與血清TNF-α水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.516，P<0.05)，與WBC計(jì)數(shù)及血清CRP、PCT水平無(wú)明顯相關(guān)性(r分別為-0.155、-0.257、-0.180，P均>0.05)。

3 討論

MP是一種介于細(xì)菌和病毒之間、無(wú)細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)的原核細(xì)胞型微生物，是引起肺炎的常見(jiàn)病原體。有研究報(bào)道，10%～20%肺炎是由MP感染引起的。兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，是MP感染的主要人群。MPP是MP感染引起的肺部炎癥，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、哮喘、氣促、胸悶、胸痛及不同程度發(fā)熱和驚厥等，并能引起多系統(tǒng)損害。目前，MPP的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。有研究認(rèn)為，MP借助自身脂質(zhì)相關(guān)膜蛋白黏附在呼吸道黏膜上皮細(xì)胞，直接破壞呼吸道黏膜；MP黏附呼吸道黏膜上皮細(xì)胞還會(huì)刺激機(jī)體白細(xì)胞介素、干擾素、腫瘤壞死因子等炎性細(xì)胞因子分泌增多，進(jìn)一步加重機(jī)體炎性損傷。由于MP沒(méi)有細(xì)胞壁，對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗生素天然耐藥，目前臨床治療主要采用干擾蛋白質(zhì)合成的抗生素，如大環(huán)內(nèi)酯類藥物[6]。但近年臨床相繼有大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥MP檢出，難治性MPP逐漸增多，這為其臨床治療敲響了警鐘。

HDL由肝臟和小腸合成，是所有血漿脂蛋白中體積最小、密度最高的一類脂蛋白，主要功能是參與膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)。ApoAⅠ是構(gòu)成HDL的重要組分。近年來(lái)，HDL在炎癥中的作用越來(lái)越受到關(guān)注。ApoAⅠ可通過(guò)識(shí)別并結(jié)合細(xì)菌細(xì)胞壁上的脂多糖和磷壁酸，降低TLR4表達(dá)與信號(hào)傳導(dǎo)，抑制NF-κB信號(hào)途徑，從而抑制炎性因子生成并減輕炎性損傷[7]。當(dāng)機(jī)體存在感染時(shí)，外周組織細(xì)胞被破壞，需要大量膽固醇對(duì)損傷細(xì)胞進(jìn)行修復(fù)，從而使HDL減少了對(duì)膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)。有研究證實(shí)，當(dāng)機(jī)體存在革蘭陰性菌感染時(shí)，血清HDL-C、ApoAⅠ水平明顯下降，隨著感染清除，二者逐漸恢復(fù)[3，8]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，HDL可改善腹腔感染敗血癥小鼠肝臟、肺臟的病理組織學(xué)改變，降低機(jī)體炎性細(xì)胞因子水平，提高小鼠總體生存率[9]。由于MP沒(méi)有細(xì)胞壁，無(wú)脂多糖和磷壁酸等，當(dāng)MP感染機(jī)體時(shí)，是否會(huì)影響血清HDL-C、ApoAⅠ水平，目前尚不清楚。

目前，單次MP抗體滴度≥1∶160可作為近期感染或急性感染的重要參考[10]。本院采用日本富士明膠顆粒凝集法檢測(cè)體內(nèi)MP抗體，具有敏感性高、特異性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。郭虹等[11]采用明膠顆粒凝集法檢測(cè)體內(nèi)MP抗體，認(rèn)為當(dāng)MP抗體滴度≥1∶160，提示新近MP感染可能性高，并且滴度越高，新近MP感染的可能性就越高。本研究根據(jù)單次MP抗體滴度將患兒分為1∶160組、1∶320組、1∶640組、1∶1 280組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各組WBC計(jì)數(shù)及血清CRP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WBC計(jì)數(shù)作為兒科常用監(jiān)測(cè)感染的指標(biāo)之一，當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)其明顯升高，但在MP感染時(shí)升高并不明顯[12,13]。本研究結(jié)果與以往報(bào)道基本一致，但當(dāng)MP抗體滴度為1∶1 280時(shí)WBC計(jì)數(shù)有明顯升高趨勢(shì)。有研究報(bào)道，隨著MP抗體滴度升高，患者臨床癥狀越來(lái)越明顯，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，還可出現(xiàn)其他并發(fā)癥[14]，這可能是導(dǎo)致1∶1 280組WBC計(jì)數(shù)明顯升高的原因。CRP作為常用的急性時(shí)相炎性指標(biāo)，本研究各組血清CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往文獻(xiàn)[12,13]報(bào)道并不一致。但從本研究結(jié)果可以看出，MPP患兒血清CRP水平較對(duì)照組有升高趨勢(shì)，且隨著抗體滴度升高，血清CRP水平亦有升高趨勢(shì)，表明隨著MP抗體滴度升高，MP對(duì)機(jī)體的炎性損傷亦不斷增強(qiáng)。

本研究結(jié)果顯示，1∶160組、1∶320組和1∶640組血清PCT水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但當(dāng)抗體滴度為1∶1 280時(shí)，血清PCT水平明顯升高。提示當(dāng)MP抗體滴度≥1∶1 280時(shí)，MPP患兒全身癥狀明顯加重，其對(duì)機(jī)體的損傷亦明顯加重。健康人體血清PCT水平極低(<0.05 ng/mL)。當(dāng)機(jī)體存在感染時(shí)，由于細(xì)胞因子和內(nèi)毒素等參與，嚴(yán)重抑制了PCT分解，導(dǎo)致血清PCT水平明顯升高。有研究證實(shí)，MP感染可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞分泌PCT，引起血清PCT水平升高，但與細(xì)菌感染相比，血清PCT水平升高并不明顯[15]。本研究結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，故PCT不能作為評(píng)價(jià)MP近期或急性感染的指標(biāo)。在本研究中，MPP患兒血清TNF-α水平均明顯高于對(duì)照組，MPP患兒各組兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但隨著MP抗體滴度增加，血清TNF-α水平有不斷升高趨勢(shì)。有研究報(bào)道，機(jī)體感染MP后會(huì)刺激體內(nèi)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞等產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，TNF-α作為其中的重要細(xì)胞因子，在MPP患兒血清中明顯升高，且難治性MPP患兒血清TNF-α水平較普通MPP患兒升高更明顯[16]。與WBC計(jì)數(shù)及血清CRP、PCT水平相比，MPP患兒血清TNF-α水平變化幅度最大，是反映MP感染時(shí)炎癥狀態(tài)更好的指標(biāo)。本研究結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

在本研究中，MPP患兒血清HDL-C、ApoAⅠ水平較對(duì)照組明顯下降，與黎運(yùn)西等[17]報(bào)道基本一致。HDL合成起始于肝細(xì)胞或小腸黏膜上皮細(xì)胞，位于細(xì)胞基底膜的三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)子A1(ABCA1)，轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)的磷脂和膽固醇至細(xì)胞外的ApoAⅠ并形成pre-βHDL；pre-βHDL中的ApoAⅠ是卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶(LCAT)的激活因子，可促使LCAT將其表面的游離膽固醇酯化，進(jìn)入HDL內(nèi)部的非極性脂質(zhì)核心；隨著LCAT的不斷作用，進(jìn)入HDL內(nèi)部的膽固醇酯逐漸增多，逐步變?yōu)槌墒斓腍DL[18]。因MP無(wú)細(xì)胞壁，缺少脂多糖和肽聚糖等。以往學(xué)者一直不清楚MP感染后TNF-α、IL-1β等炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生的原因，直到發(fā)現(xiàn)MP脂蛋白，才找到MP感染后炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生的原因[19]。Toll樣受體2(TLR2)是識(shí)別MP脂蛋白的主要受體，MP可通過(guò)TLR2-NF-κB途徑下調(diào)ABCA1表達(dá)，從而降低HDL生成，增強(qiáng)細(xì)菌感染對(duì)機(jī)體的損害[20]。另外，MP感染后刺激機(jī)體產(chǎn)生的TNF-α、IL-1β等炎性細(xì)胞因子，通過(guò)NF-κB途徑刺激生成新的TNF-α、IL-1β會(huì)對(duì)NF-κB有正反饋效應(yīng)[21]，進(jìn)一步下調(diào)ABCA1表達(dá)，降低HDL生成。本研究MPP患兒血清HDL-C、ApoAⅠ水平逐漸下降的趨勢(shì)可能與TNF-α等炎性細(xì)胞因子對(duì)NF-κB的正反饋效應(yīng)有關(guān)[22]。本研究還分析了MPP患兒血清HDL-C、ApoAⅠ水平與WBC計(jì)數(shù)及血清CRP、PCT、TNF-α水平的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MPP患兒血清HDL-C水平與WBC計(jì)數(shù)及血清CRP、TNF-α水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，血清ApoAⅠ水平與血清TNF-α水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。結(jié)果表明，隨著機(jī)體炎癥程度增加，MPP患兒血清HDL-C、ApoAⅠ水平呈不斷下降趨勢(shì)。

綜上所述，MPP患兒血清HDL-C、ApoAⅠ水平隨著感染程度加重而逐漸降低，并與機(jī)體炎癥程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。但MP感染導(dǎo)致血清HDL-C、ApoAⅠ水平明顯降低的具體機(jī)制尚未明確，另外外源性增加體內(nèi)血清HDL-C、ApoAⅠ水平能否減輕MP感染癥狀亦不清楚，今后仍需進(jìn)一步研究。