魏傳付，李念虎，張文煥，徐展望，辛健，婁春彪，岳亮

(1 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南250011；2 菏澤市第三人民醫(yī)院)

脊柱胸腰段是指T11～L2這一節(jié)段，該節(jié)段為脊柱活動程度的轉化區(qū)域，由相對固定的胸椎過渡到活動度較大的腰椎，是脊柱骨折中最常見的部位[1]。近年來，隨著骨科微創(chuàng)治療技術的不斷發(fā)展，經皮置釘技術(MIPPSF)由于創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等，成為治療胸腰椎骨折的重要術式[2～4]。對于單節(jié)段胸腰椎骨折，MIPPSF有跨傷椎4釘2椎體和經傷椎6釘3椎體兩種術式。目前對這兩種術式哪種治療效果更好尚無定論。為此，本研究比較了經皮經傷椎與跨傷椎椎弓根置釘內固定治療單節(jié)段胸腰椎骨折的臨床效果，以期為臨床醫(yī)師提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2017年6月山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院收治的單節(jié)段胸腰椎骨折患者68例。所有研究對象經MRI檢查明確診斷。納入標準：①新鮮的單節(jié)段胸腰椎骨折；②傷椎前緣高度壓縮<1/2；③椎管未受累或椎體后緣骨折塊向椎管內移位≤30%，不需要椎管減壓。排除標準：①陳舊性骨折、骨質疏松性骨折或病理性骨折者；②多節(jié)段胸腰椎骨折或嚴重骨折脫位者；③骨折粉碎嚴重、椎管內骨折塊占位明顯或脊髓損傷，需要椎管探查者；④臨床資料不完整或隨訪時間≤1年者。按隨機數字表法將患者隨機分為經傷椎組37例和跨傷椎組31例。其中，經傷椎組男25例、女12例，年齡29～55(39.48±10.12)歲，骨折部位：T116例、T1212例、L113例、L26例，致傷原因：車禍傷18例、高處墜落傷11例、重物砸傷5例、摔跌傷3例；跨傷椎組男21例、女10例，年齡31～54(41.21±9.56)歲，骨折部位：T115例、T1210例、L111例、L25例，致傷原因：車禍傷16例、高處墜落傷8例、重物砸傷4例、摔跌傷3例。兩組臨床資料具有可比性。本研究經山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或其家屬知情同意。

1.2 手術方法 跨傷椎組采用微創(chuàng)經皮跨傷椎椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)置釘術治療?；颊呷砺樽硗耆?，取俯臥位，用墊枕將骨盆和胸骨柄墊高，使腹部懸空；先行手法復位，C型臂定位傷椎上下椎雙側椎弓根體表投影外緣，在C型臂引導下將定位針刺入椎弓根(外展角約15°，正位像位于椎弓根內緣和棘突之間，側位像與相應椎體上椎板平行)，拔出內芯，置入導絲；以導絲為中心，做一長約1.5 cm縱行切口，沿導絲攻絲，順導絲將4枚椎弓根螺釘擰入相應椎體；C型臂透視確認螺釘位置良好，用連接棒經肌肉隧道使同側上、下椎弓根釘連接，擰緊頭端螺帽；C型臂透視下將傷椎撐開復位滿意，后凸角度消失，擰緊尾端螺帽。以同樣方式處理對側。C型臂再次透視，確認內固定位置和骨折復位滿意，折斷尾翼，關閉切口。術后常規(guī)應用抗菌藥物預防感染，術后第1、2天進行下肢功能鍛煉，第3天開始佩戴支具下床活動并逐漸增加活動量，第12～14天拆線。佩戴支具1～3個月，3個月內避免彎腰動作和負重。

經傷椎組采用微創(chuàng)經皮經傷椎椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)置釘術治療。經傷椎及其上下椎體置入6枚椎弓根螺釘，其余操作基本同于跨傷椎組。

兩組麻醉和手術均由同一團隊完成。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組術中出血量、手術時間和住院時間。②Oswestry功能障礙指數(ODI)、傷椎前緣高度壓縮率、傷椎矢狀面Cobb角：分別于術前、術后1周及術后1年評估ODI，同期行腰椎側位X線檢查，測量傷椎前緣高度壓縮率、傷椎矢狀面Cobb角。ODI共10個條目，包括疼痛、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游，每個條目0～5分。ODI=ODI實際得分/50。ODI越高，功能障礙程度越嚴重。傷椎前緣高度壓縮率=傷椎前緣實際高度/椎體前緣參考高度×100%，椎體前緣參考高度為傷椎上下位椎體前緣高度之和的一半。傷椎矢狀面Cobb角為側位片傷椎上位椎體上終板水平線和傷椎下位椎體水平線垂線的交角。③安全性觀察：術后隨訪12～18個月，統(tǒng)計兩組術中和術后隨訪期間并發(fā)癥情況。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量和住院時間比較 見表1。

2.2 兩組手術前后ODI、傷椎前緣高度壓縮率、傷椎矢狀面Cobb角比較 見表2。

表1 兩組手術時間、術中出血量和住院時間比較

注：與跨傷椎組比較，*P<0.05。

表2 兩組手術前后ODI、傷椎前緣高度壓縮率和傷椎矢狀面Cobb角比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與同組術后1周比較，#P<0.05；與跨傷椎組同期比較，△P<0.05。

2.3 兩組安全性觀察 經傷椎組術中有2例椎弓根螺釘穿破椎弓根壁或終板，跨傷椎組有1例椎弓根螺釘穿破椎弓根壁，螺釘調整后恢復正常位置，術后未出現(xiàn)神經癥狀。兩組術中均未損傷大血管、脊髓、馬尾神經或腹腔內臟器等。術后隨訪12～18個月，兩組各出現(xiàn)1例淺表感染，經治療后痊愈；跨傷椎組有2例出現(xiàn)螺釘松動、斷釘或連接桿移位等情況。

3 討論

胸腰椎骨折是脊柱外科最常見的外傷類型，約占脊柱損傷的90%。手術復位內固定是治療胸腰椎骨折的常用方法，傳統(tǒng)術式為胸腰椎后路切開復位椎弓根螺釘內固定，該術式椎旁肌肉剝離廣泛，創(chuàng)傷大、出血多，易造成椎旁肌失神經支配萎縮和缺血性萎縮，從而導致術后背部僵硬和慢性疼痛[2]。近年來，隨著骨科微創(chuàng)治療技術的不斷發(fā)展，MIPPSF由于創(chuàng)傷小、術后恢復較、并發(fā)癥少等，成為治療胸腰椎骨折的重要術式。但目前關于MIPPSF的適應證和禁忌證尚無統(tǒng)一標準。多數學者認為，MIPPSF適用于新鮮的胸腰椎骨折，傷椎前緣高度壓縮<1/2、椎管未受累或椎體后緣骨折塊向椎管內移位≤30%且不需椎管減壓；陳舊性骨折、骨折粉碎嚴重、椎管內骨折塊占位明顯或脊髓損傷需椎管探查等是其禁忌證[2]。國內有學者結合脊柱骨折的AO分型，認為A型骨折且椎管內骨折塊占位<矢徑1/3，不伴神經損傷以及B2.1型骨折均可適用于MIPPSF；而伴神經壓迫癥狀的A型骨折、除B2.1型骨折外的其他B型骨折、C型骨折以及陳舊性骨折均為其禁忌證[5，6]。Dahdaleh等[7]研究發(fā)現(xiàn)，MIPPSF廣泛適用于胸腰椎骨折無神經損傷癥狀且不需神經減壓者。我們認為，只要排除病理性骨折或骨質疏松性骨折，任何新鮮的單節(jié)段胸腰椎骨折、傷椎前緣高度壓縮<1/2、椎管未受累或椎體后緣骨折塊向椎管內移位≤30%不需椎管減壓者均可行MIPPSF。近年有學者采用經皮椎弓根螺釘內固定聯(lián)合經皮椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎骨折，結果發(fā)現(xiàn)椎體強度和剛度明顯增強，傷椎復位效果良好，遠期椎體高度維持良好[8]。說明MIPPSF的禁忌證可能只是相對禁忌證。但Elmasry等[9]通過有限元分析評估經皮椎弓根螺釘結合后凸成形術治療爆裂性骨折發(fā)現(xiàn)，該聯(lián)合術式治療后椎體生物力學優(yōu)勢并不明顯。

MIPPSF有跨傷椎內固定和經傷椎內固定兩種術式，各具優(yōu)缺點。跨傷椎短節(jié)段固定具有手術時間短、出血少、保留更多活動節(jié)段等優(yōu)勢[10]。但有報道顯示，跨傷椎短節(jié)段固定存在遠期后凸矯正角度丟失、傷椎椎體高度恢復不佳及內固定失敗率高等不足[11，12]。為避免上述不足，有學者提出經傷椎置釘技術，該技術將傷椎作為支點壓縮后柱，從而達到延長前柱、縮短后柱的復位效果，能夠恢復脊柱原有的生理高度和曲度，并可維持關節(jié)突和傷椎椎弓根的連續(xù)性，從而保證脊柱的運動單位，減少內固定系統(tǒng)的懸掛及平行四邊形效應，能夠在一定程度上起到維持脊柱穩(wěn)定性的作用[13～16]。但該術式也存在一定不足，如出血相對較多、手術時間相對較長、患者和醫(yī)生放射量增加等。目前這兩種術式究竟哪種治療效果更好尚無定論。

本研究結果顯示，跨傷椎組手術時間和術中出血量均明顯低于經傷椎組，但兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組術后1年ODI均明顯低于術前和術后1周，而術前和術后1周比較差異無統(tǒng)計學意義；兩組術前、術后1周、術后1年同期ODI比較差異均無統(tǒng)計學意義。說明兩組均能明顯改善患者癥狀，其效果相當。兩組術后1周、術后1年傷椎前緣高度壓縮率和傷椎矢狀面Cobb角均明顯低于術前；經傷椎組術后1周與術后1年傷椎前緣高度壓縮率和傷椎矢狀面Cobb角比較差異無統(tǒng)計學意義，而跨傷椎組術后1年傷椎前緣高度壓縮率和傷椎矢狀面Cobb角較術后1周明顯升高。說明遠期在傷椎高度恢復、后凸矯正維持方面經傷椎內固定效果更好。此外，兩組術中均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，術后隨訪12～18個月，僅跨傷椎組有2例出現(xiàn)螺釘松動、斷釘或連接桿移位等情況。分析原因，我們認為跨傷椎內固定由于平行四邊形效應，椎弓根釘棒易出現(xiàn)應力疲勞、松動，甚至斷釘；而經傷椎內固定增加了一個力學支撐點，有利于傷椎矯正與維持，避免了椎間隙塌陷，并且應力比較分散，能夠降低斷釘、斷棒發(fā)生率。

綜上所述，經皮經傷椎與跨傷椎椎弓根置釘內固定治療單節(jié)段胸腰椎骨折均能明顯改善患者臨床癥狀和胸腰椎功能，恢復傷椎椎體前緣高度并能維持傷椎矢狀面Cobb角，但經皮經傷椎椎弓根置釘內固定在維持傷椎椎體前緣高度及矢狀面Cobb角方面遠期效果更好。