程蕾

[摘要] 養(yǎng)老需求評估是確定老年人養(yǎng)老服務(wù)需求、照護(hù)等級及實(shí)施養(yǎng)老服務(wù)精準(zhǔn)供給的關(guān)鍵。我國養(yǎng)老需求評估現(xiàn)已逐步引入第三方機(jī)構(gòu)，各省市以不同工具及標(biāo)準(zhǔn)評估老年人生理能力、認(rèn)知水平、社會支持和疾病因素方面，其結(jié)果逐漸對接長期護(hù)理保險及補(bǔ)貼發(fā)放，但尚存在評估片面、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、評估人員單一且不規(guī)范、評估結(jié)果未能指導(dǎo)照護(hù)方案的制定與實(shí)施等問題。本文對比分析國外成熟的老年人養(yǎng)老需求評估工具及其應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，啟示我國在構(gòu)建養(yǎng)老評估體系上，可引入國際認(rèn)可養(yǎng)老需求評估工具并本土化，形成全面的評估指標(biāo)體系及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，完善第三方評估方案，確定評估人員資質(zhì)，精準(zhǔn)識別養(yǎng)老需求?；谛枨蟮男畔?shù)據(jù)，將需求結(jié)果分層分類，生成匹配需求度的針對性的養(yǎng)老服務(wù)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老資源優(yōu)化的精準(zhǔn)供給，提高老年人生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 養(yǎng)老需求評估;照護(hù)等級;照護(hù)方案;長期護(hù)理照護(hù)

[中圖分類號] R197.63 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）05（c）-0153-04

[Abstract] The elderly care needs assessment is critical to decide the elderly care needs， care levels and provided services. The third agency has gradually been introduced to evaluate the elderly care needs in China. The diversified instruments and criterions are used to assess the physiological health， cognitive level， social support and illness factors for the elderly care needs in different provinces and cities， which provides the evidences to allot long-term nursing insurances and government subsidies. However， there are many limitations in the present assessment， such as one-side evaluation， substandard instruments， single evaluation and the implementation of elderly care without basing on evaluation effects. The internationally reliable instruments and their apply results are introduced in the study， aiming to prompt these instruments to be used in our country and fitted Chinese culture， develop the Chinese evaluation criterions in the elderly care needs assessment， perfect the evaluation protocol of the third agency， decide the certificate of evaluation staff， and accurately identify the elderly care needs. The elderly care needs are be classified and stratified on the basis of needs data， which the targeted elderly care protocol will be developed， the accurate elderly care resources will be provide， and the quality of life for the elderly will be improved.

[Key words] Elderly care needs assessment; Care grade; Care service protocol; Long-term nursing care

我國人口老齡化逐漸發(fā)展，由此帶來的老年人健康問題逐漸嚴(yán)重。在老年人中，慢性病發(fā)生率高，失能、半失能人口數(shù)量龐大，健康問題多樣化，長期照護(hù)負(fù)擔(dān)較重。但是目前我國養(yǎng)老服務(wù)供給不足，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式還剛剛起步，整個養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)存在制度不完善、人才缺乏、投資動力不足等問題。老年人對養(yǎng)老服務(wù)評價的平均水平介于“一般”和“比較滿意”之間[1]。面對失能、半失能老年人，養(yǎng)老服務(wù)的提供及評價更加欠缺。鑒于目前的養(yǎng)老現(xiàn)狀，科學(xué)化專業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)需求評估體系顯得更為重要，是養(yǎng)老資源優(yōu)化配置、養(yǎng)老服務(wù)精準(zhǔn)供給的關(guān)鍵。

1 我國養(yǎng)老需求評估體系

1.1 養(yǎng)老需求評估指標(biāo)結(jié)構(gòu)

我國養(yǎng)老需求評估體系起步晚，尚處于探索階段。養(yǎng)老需求評估指標(biāo)是建立養(yǎng)老服務(wù)需求評估標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)。從理論上，穆光宗教授將老年人的需求歸為五類，生存、感情、發(fā)展、價值和歸宿[2]。研究者在分析老年人的養(yǎng)老需求時，常從老年人的條件狀態(tài)和能力狀態(tài)著手[3]。條件狀態(tài)包括收入、家庭支持、社會支持、居家環(huán)境、照顧者情況等;能力狀態(tài)著重于老年人的生理、心理和社會狀態(tài)，通常參照2013年民政部出臺的《老年人能力評估》標(biāo)準(zhǔn)，包括日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通能力、社會參與四個維度[4-5]。隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)形式的推進(jìn)，老年人生理狀態(tài)即患病類型成為需求評估中的重要項(xiàng)目。目前，我國大多數(shù)養(yǎng)老組織或機(jī)構(gòu)對養(yǎng)老需求評估集中在自理能力、認(rèn)知水平、社會支持、疾病因素指標(biāo)。

1.2 養(yǎng)老需求評估工具

2013年，民政部下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)評估工作的指導(dǎo)意見》，提出建立統(tǒng)一規(guī)范的養(yǎng)老服務(wù)評估制度[6]。各省市逐步出臺養(yǎng)老需求評估標(biāo)準(zhǔn)及具體操作辦法。上海的老齡化發(fā)展在國內(nèi)處于較早的狀態(tài)，其評估研究也一直處于國內(nèi)領(lǐng)先地位。2017年上海統(tǒng)一實(shí)施《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估調(diào)查表》，首次將疾病輕重維度納入評估表中，評估指標(biāo)主要包括老年人自理能力和疾病信息。所提供的照護(hù)服務(wù)包括居家照護(hù)、居家照料、常用臨床照護(hù)和專項(xiàng)照護(hù)[7]。2016年廣東省民政廳、財(cái)政廳、衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于開展養(yǎng)老服務(wù)評估工作的實(shí)施意見》，提出參考民政部標(biāo)準(zhǔn)和方法，以身份特征、身體狀況（老年人能力、醫(yī)療照護(hù)情況和疾病狀況）、居住狀況、經(jīng)濟(jì)狀況作為評估指標(biāo)[8]。2017年廣州市出臺《廣州市老年人照顧等級需求評估指引》，細(xì)化了各評估指標(biāo)并統(tǒng)一評估表，從操作流程上予以指導(dǎo)[9]。

2016年我國試點(diǎn)啟動長期護(hù)理保險制度。建立長期護(hù)理保險最初的目的是為了解決失能老年人的生活照料、醫(yī)療保健、心理慰藉等方面的養(yǎng)老服務(wù)需求。在對長期護(hù)理保險的服務(wù)對象進(jìn)行界定時，必須首先進(jìn)行長期照護(hù)需求評估，目前主要還是采用單一維度的量表，如日常生活能力評定量表。該量表對老年人的日常生活能力進(jìn)行粗略評定，會導(dǎo)致失能程度不同的老年人享受的服務(wù)等級相同的問題。在我國，青島較早實(shí)施長期護(hù)理保險，其養(yǎng)老評估內(nèi)容在老年人日常生活能力基礎(chǔ)上附加醫(yī)療專護(hù)的特殊情況，明確患者主要的健康問題和醫(yī)療護(hù)理需求[10]。從全國范圍來看，我國尚未構(gòu)建統(tǒng)一的評估工具，根據(jù)相關(guān)國家省市規(guī)范設(shè)計(jì)老年人需求調(diào)查表[11-12]，評估內(nèi)容在基本老年人能力上逐步拓展，考慮了老年人的精神狀況、社會參與等情況，并提高了對醫(yī)療照護(hù)情況的細(xì)致評估，但評估工具尚且在成熟的日常生活能力評估表基礎(chǔ)上自編評估工具，廣度和深度上尚存在不足。

1.3 評估實(shí)施

我國的養(yǎng)老評估要求養(yǎng)老服務(wù)提供方和監(jiān)管方不得直接參與老年人照顧需求評估。鼓勵第三方評估機(jī)構(gòu)依法設(shè)立，目前各省市逐漸引入獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老需求評估。在評估的實(shí)踐及其標(biāo)準(zhǔn)上存在一定的主觀性，而且地域差異較大[13]。部分省市要求每次評估由2名評估員同時進(jìn)行，其中至少有1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師。目前的具體實(shí)踐過程中，基本可以做到2名評估員同時評估，存在爭議時引入第三人意見。而評估員大多是具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)護(hù)士，而且在上崗前必須接受政府或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一培訓(xùn)。對老年人照顧需求評估多采用動態(tài)評估，當(dāng)出現(xiàn)老年人能力變化時，及時評估。

1.4 評估結(jié)果界定

對老年人的養(yǎng)老需求進(jìn)行評估，不僅可以識別養(yǎng)老需求，也可以幫助甄別其所需照護(hù)服務(wù)內(nèi)容，進(jìn)而精準(zhǔn)制訂照護(hù)服務(wù)計(jì)劃。目前我國養(yǎng)老需求評估結(jié)果主要用于確定老年人照護(hù)方式、照護(hù)等級、養(yǎng)老補(bǔ)貼領(lǐng)取資格、長護(hù)險保費(fèi)金額等，而在明確服務(wù)具體內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)服務(wù)精準(zhǔn)化提供方面尚在研究階段。民政部提出將老年人能力劃分為4個等級，即能力完好、輕度失能、中度失能、重度失能。以老年人能力劃分為基礎(chǔ)，結(jié)合老年人其他方面的能力及需求，各省市進(jìn)一步進(jìn)行養(yǎng)老需求分級，以指導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)。如《廣州市老年人照顧需求等級評定指引》提出，老年人照顧需求劃分為7個等級。0～2級安排社區(qū)居家養(yǎng)老;3級可安排社區(qū)居家養(yǎng)老或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老;4～6級安排機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。同時，依據(jù)評估結(jié)果選擇照顧類別，包括直接生活照顧、間接生活照顧、精神心理照顧、機(jī)能訓(xùn)練照顧、醫(yī)療護(hù)理照顧五類[9]。

2 國際評估工具及其使用狀況

全球都面臨著老齡化問題。《2015年全球老齡事業(yè)觀察指數(shù)》顯示，全球60歲及以上人口約9.01億，占世界總?cè)丝?2.3%。預(yù)計(jì)到2030年，將達(dá)到16.5%[14]。與我國比較，一些發(fā)達(dá)國家老年照護(hù)起步早，已經(jīng)形成相對完善的養(yǎng)老服務(wù)需求評估體系。各國采用的養(yǎng)老需求評估工具不同，但大多使用統(tǒng)一評估工具，按照詳盡的既定評估流程進(jìn)行評估，明確養(yǎng)老服務(wù)等級，分配照護(hù)資源，補(bǔ)貼支付費(fèi)用，提供養(yǎng)老服務(wù)。其評估工作具備統(tǒng)一、連續(xù)、全面、科學(xué)的特點(diǎn)[15]。由專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理養(yǎng)老需求評估，如德國由健康保險醫(yī)事服務(wù)處承擔(dān)，獨(dú)立醫(yī)療評估機(jī)構(gòu)評估;荷蘭由中央護(hù)理評估辦公室負(fù)責(zé)，相關(guān)社區(qū)專業(yè)團(tuán)隊(duì)評估[16]。

美國采用interRAI（the Resident Assessment Instrument）評估工具，該工具已被加拿大、意大利、荷蘭、新加坡等40多個國家使用，我國香港、臺灣地區(qū)也已引入，內(nèi)地現(xiàn)逐步展開該工具的應(yīng)用研究。interRAI包含有12類相關(guān)評估系統(tǒng)，其中最小數(shù)據(jù)集（the Minimum Date Set，MDS）是它的核心內(nèi)容，從身體功能、行為及情緒狀態(tài)、認(rèn)知功能、感覺與溝通、生活質(zhì)量、營養(yǎng)與進(jìn)食、排泄、皮膚、感染控制、意外事件等18個方面對老年人進(jìn)行需求評估，確定老年人對資源的需求等級及付費(fèi)等級[17]。該工具評估項(xiàng)目較多，但其電子化系統(tǒng)能夠生成評估結(jié)果及照護(hù)方案，使用過程還是較為方便的。目前，該工具中的長期照護(hù)機(jī)構(gòu)評估量表（LTCF）已被翻譯成中文，可對長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的老年人進(jìn)行全面的標(biāo)準(zhǔn)化的評估，且基于該評估工具提供的照護(hù)可提高老年人自我照護(hù)能力和生活質(zhì)量[18-19]。

英國采用Easy Care量表進(jìn)行老年健康綜合評估，內(nèi)涵部分7個領(lǐng)域49個健康問題，覆蓋生理、精神、環(huán)境及社會方面。它是多個單一量表的綜合，包括SF-36、巴氏指數(shù)評定量表、OARS量表等[20]。其評估結(jié)果直接作為醫(yī)療保險支付的依據(jù)[21]。

日本采用《要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表》對67項(xiàng)身心障礙程度進(jìn)行評估，同時評估12項(xiàng)與醫(yī)療有關(guān)的項(xiàng)目[22]。由計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)分析評估結(jié)果，估計(jì)護(hù)理時間和護(hù)理強(qiáng)度，從而判定照護(hù)需求級別，為老年人提供梳洗、洗澡、飲食、行為、康復(fù)等九類介護(hù)服務(wù)[23]。

國際常用評估工具不僅能夠全面評估老年人養(yǎng)老需求，而且可以通過數(shù)據(jù)整合生成照護(hù)方案，持續(xù)性對比評價照護(hù)質(zhì)量，支持全面?zhèn)€體化照護(hù)計(jì)劃的制訂，其最終目的是改善老年人的健康狀態(tài)。

3 國內(nèi)外養(yǎng)老需求評估對比

我國的養(yǎng)老需求評估尚處于起步階段，制度設(shè)計(jì)不完善，在評估手段、過程和結(jié)果應(yīng)用等方面與國際存在差距。

3.1 評估方法及內(nèi)容

國外評估內(nèi)容更為全面，包括認(rèn)知能力、交流和視覺、情緒和行為、社會心理健康、機(jī)能狀況、自控力、疾病診斷、健康狀況、口腔和營養(yǎng)狀況、皮膚狀況、藥物、治療與療程、社會支持、環(huán)境評估。而且現(xiàn)已用計(jì)算機(jī)分析軟件提供技術(shù)支持，讓養(yǎng)老需求評估結(jié)果更具科學(xué)性。我國的評估大多以老年人生活能力為主要項(xiàng)目，社交能力、情緒智力、功能狀態(tài)較為忽視。評估工具簡單，更詳細(xì)地評估往往依靠多種工具（如ADL、IADL、GDS、MMSE）合并使用，造成功能性割裂。目前各省市也有公司開發(fā)一些計(jì)算機(jī)信息化工具，但是尚未能大范圍投入使用。

3.2 評估人員

國外的評估通常由具備專業(yè)醫(yī)護(hù)技能的人員完成，不同照護(hù)模式下需求評估具體執(zhí)行方不同，如社會保險型由醫(yī)生、護(hù)士、社會服務(wù)專家組成評估小組進(jìn)行，商業(yè)保險型由保險公司制訂評估標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)評估。我國養(yǎng)老需求評估工作主體不統(tǒng)一也不規(guī)范，未能做到醫(yī)生、護(hù)士、社會工作者、物理治療師等的共同參與，大多由護(hù)理人員單方完成。養(yǎng)老需求評估應(yīng)由醫(yī)生護(hù)士、社會工作者、物理治療師等護(hù)理管理者共同參與，才有利于做出科學(xué)全面的評估。

3.3 評估工作管理

國外養(yǎng)老需求評估工作由獨(dú)立的或第三方醫(yī)療評估機(jī)構(gòu)完成，而我國的評估工作往往依托醫(yī)院的護(hù)理人員或者養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員完成，自有人員的評估在監(jiān)管性、客觀性上存在一定的缺陷。應(yīng)由僅在評估結(jié)果有異議時才申請第三方評估，轉(zhuǎn)變?yōu)槌醮渭俺掷m(xù)評估均有第三方評估機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

3.4 評估結(jié)果應(yīng)用

我國養(yǎng)老需求評估結(jié)果大多用于確定老年人入住各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資格及護(hù)理級別。該結(jié)果不與長期護(hù)理保險保費(fèi)確定掛鉤，需要重新評估。而且評估結(jié)果相對孤立，不能指導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)的提供，未能實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)的精準(zhǔn)供給。

4 啟示

4.1 借鑒國外經(jīng)驗(yàn)與成果

我國養(yǎng)老需求評估工作起步晚，還處于探索階段，缺乏公認(rèn)的統(tǒng)一評估體系。而國外發(fā)達(dá)國家已形成成熟的養(yǎng)老需求評估工具及配套操作方法。鑒于國情、社會背景、人口特點(diǎn)的不同，可以學(xué)習(xí)工具研制的思路方法、借鑒工具的內(nèi)容，嘗試性引入評估評價標(biāo)準(zhǔn)，取長補(bǔ)短，指導(dǎo)我國養(yǎng)老需求評估體系的構(gòu)建。具體而言，國外評估工具interRAI、Easy Care受到廣泛認(rèn)可，在已經(jīng)漢化的基礎(chǔ)上，通過實(shí)踐運(yùn)用對具體評估條目進(jìn)行調(diào)整;評估結(jié)果指導(dǎo)照護(hù)分級，并與長期護(hù)理保險、服務(wù)形式、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)費(fèi)用掛鉤。

4.2 構(gòu)建我國養(yǎng)老需求評估體系

通過對評估工具的研究與實(shí)踐，逐步構(gòu)建我國標(biāo)準(zhǔn)化養(yǎng)老需求評估體系，并進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)國家、地方、行業(yè)各層規(guī)范化。有學(xué)者呼吁完善養(yǎng)老體系以滿足老年人多層次、多方位、多樣化的照護(hù)需求[24]。在評估內(nèi)容方面，應(yīng)包括老年人自理與認(rèn)知、基本身體疾病與健康指標(biāo)、心理與營養(yǎng)需求和能力等指標(biāo)體系，且隨著照護(hù)服務(wù)的不斷擴(kuò)展及老年人群特征的變化進(jìn)行調(diào)整與改良。在評估實(shí)踐方面，完善第三方評估方案，審核評估人員相關(guān)資質(zhì)，推進(jìn)評估信息化管理，以計(jì)算機(jī)輔助評分及排序，建立數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，保證認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、客觀性，發(fā)揮政府監(jiān)管功能。

4.3 基于需求評估提供精準(zhǔn)照護(hù)服務(wù)

評估僅是實(shí)施老年人養(yǎng)老照護(hù)計(jì)劃的第一步。“精準(zhǔn)化識別、精準(zhǔn)化供給”有利于養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的提高[25]。將老年人養(yǎng)老需求結(jié)果進(jìn)行分層分類，科學(xué)測算照護(hù)服務(wù)需求度，判定不同服務(wù)時間等級，制訂評估分級結(jié)果與照護(hù)服務(wù)的匹配方法，將評估與服務(wù)資源的供給有機(jī)銜接，提供針對性的養(yǎng)老服務(wù)。養(yǎng)老需求評估的數(shù)據(jù)形成信息數(shù)據(jù)庫，其合理有效的利用，為智慧養(yǎng)老服務(wù)的資源整合互聯(lián)提供基礎(chǔ)[26-27]。

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（收稿日期：2018-11-05 ?本文編輯：蘇 ?暢）