喬海峰 劉金柱 章艷君

摘要：目的? 比較兩點超聲定位法在幼兒行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中的臨床效果。方法? 選取2017年10月～2019年1月于我院行擇期手術(shù)且需頸內(nèi)靜脈穿刺的患兒80例，隨機分為實驗組和對照組，各40例。實驗組行兩點超聲定位，對照組行體表標志，比較兩組一次穿刺成功率，總成功率，誤穿動脈，血腫、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? 實驗組一次穿刺成功率及總成功率（87.50% vs 100.00%）均高于對照組（62.50% vs 82.50%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為0，低于對照組的12.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 超聲兩點定位法可有效提高幼兒行頸內(nèi)靜脈穿刺置管成功率，降低誤穿動脈或局部血腫的發(fā)生，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù);超聲定位;體表標志

中圖分類號：R445.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.12.040

文章編號：1006-1959（2019）00-0122-03

Abstract：Objective? To compare the clinical effects of two-point ultrasound localization in the treatment of jugular vein catheterization in children. Methods? 80 children with elective internal jugular vein puncture in our hospital from October 2017 to January 2019 were randomly divided into experimental group and control group， 40 cases each. The experimental group underwent two-point ultrasound localization， and the control group performed the body surface markers， comparing the success rate of one puncture， total success rate， arterial incision， hematoma， pneumothorax and other complications. Results? The success rate and total success rate （87.50% vs 100.00%） of the experimental group were higher than those of the control group （62.50% vs 82.50%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the experimental group was 0 ， which was lower than 12.50% of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Ultrasound two-point positioning method can effectively improve the success rate of jugular vein catheterization in children， reduce the occurrence of miscarriage of arteries or local hematoma， and has high clinical application value.

Key words：Internal jugular vein catheterization;Ultrasound localization;Body surface marker

兩點超聲定位法即超聲分別在甲狀軟骨水平和鎖骨上窩水平定位頸內(nèi)靜脈，頸內(nèi)靜脈甲狀軟骨水平超聲定位點即為穿刺點，兩個超聲定位點之間的連線即為穿刺方向?；純盒写笫中g(shù)時常需建立中心靜脈通道，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)是建立中心靜脈通道的最常用途徑，患兒頸部短、體表解剖定位不易、頸內(nèi)靜脈細，且常合并頸部血管變異，大大增加了體表標志頸內(nèi)靜脈穿刺置管的難度[1]。超聲檢查方便無創(chuàng)，可清晰的呈現(xiàn)血管的位置及毗鄰結(jié)構(gòu)[2]。本實驗采用兩點超聲定位法確定穿刺部位及方向，旨在探討其臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2017年10月～2019年1月于天津市兒童醫(yī)院行擇期手術(shù)且需頸內(nèi)靜脈穿刺的患兒80例，患兒血液生化、肝腎功能及凝血均正常，ASAⅡ級，年齡0～3歲，排除患兒穿刺部位感染或疤痕，既往頸內(nèi)靜脈穿刺史或頸部手術(shù)史。按照隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，各40例。本研究已獲本院倫理委員會批準，并取得患兒家屬同意并簽署知情同意書。兩組年齡、性別、體重、身高、手術(shù)類型等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1，具有可比性。

1.2儀器與材料? 中心靜脈穿刺包：小兒三腔中心靜脈穿刺包（百合科技;06X-180619;三腔5.5Fr-16 cm;1.85 mm）;超聲機器型號：M-TURBO索諾聲。所有患兒均按體重靜注芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：81D05051，規(guī)格：2 ml∶0.1 mg）、咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20170512，規(guī)格：2 ml∶10 mg）、阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：18100821，規(guī)格：25 mg）及丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，批號：X17162A，規(guī)格：20 ml∶200 mg）靜脈誘導(dǎo)后插氣管導(dǎo)管;按體重計算用量泵注丙泊酚及瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：80A09151，規(guī)格：1 mg）、復(fù)合七氟烷（丸石喜保福寧，批號：83161，規(guī)格：250 ml）吸入麻醉維持，患兒均仰臥位頭低15°，肩下墊一小薄枕（5 cm），頭中立位，臉部轉(zhuǎn)向左30°并盡量后仰[3]。

1.3穿刺方法? 所有穿刺均為同一位有經(jīng)驗的副高級職稱麻醉醫(yī)師操作，常規(guī)無菌消毒，鋪無菌孔巾，連接帶有微量肝素水的深靜脈穿刺針，于O點和皮膚呈60°角進針，穿刺過程中注射器持續(xù)輕度負壓，一次未見回血，可適當(dāng)改變穿刺針與皮膚的角度或方向，改變3次進針方向即為失敗需改變進針點，誤穿動脈、血腫及氣胸等并發(fā)癥認為失敗?；爻樽⑸淦魍〞骋娧⒋_定為靜脈血時拔下注射器，從穿刺針置入J型導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入皮膚擴張器，拔出擴張器，沿導(dǎo)絲置入三腔中心靜脈導(dǎo)管，注射器回抽各導(dǎo)管血液通暢，用肝素鹽水封閉各導(dǎo)管，局部固定于患兒頸部皮膚上。

1.4定位方法

1.4.1實驗組? 行兩點超聲定位。使用便攜式超聲診斷儀，探頭涂抹耦合劑，將探頭置于平甲狀軟骨、胸鎖乳突肌，緊貼頸部與靜脈走行垂直交叉（短軸平面），細微滑動探頭尋找頸內(nèi)靜脈。超聲熒屏中波動性低回聲圓形暗區(qū)為頸總動脈，緊靠動脈的外上方低回聲圓形暗區(qū)為頸內(nèi)靜脈，輕微加壓探頭后，頸內(nèi)靜脈可被壓癟，將探頭略傾向胸部，打開超聲多普勒顯像功能，動脈呈紅色，靜脈呈藍色，可進一步確定頸內(nèi)靜脈，調(diào)整探頭位置，使勁內(nèi)靜脈橫斷面中心位于顯示屏中線上（虛線），并在探頭中點所對應(yīng)的的患兒皮膚上用記號筆標記點（O），根據(jù)顯示屏右側(cè)邊緣對應(yīng)的刻度估計皮膚距勁內(nèi)靜脈的深度，供穿刺時參考穿刺深度，將探頭移至鎖骨上窩，同樣的方法標記勁內(nèi)靜脈對應(yīng)的皮膚用記號筆標記點（F），OF兩點連線為穿刺的方向。

1.4.2對照組? 行體表標志定位。使用傳統(tǒng)體表標志穿刺法中間入路，胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成的三角區(qū)，三角形的定點（胸骨頭與鎖骨頭交點）即為進針點（O），穿刺方向為進針點與同側(cè)乳頭的連線。

1.5觀察指標? 比較兩組一次成功率、總成功率、誤穿動脈或局部血腫、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理，正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料用（n，%）表示，組間比較采用？字2 檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一次穿刺成功率及并發(fā)癥比較? 實驗組一次穿刺成功率及總成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較? 實驗組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

幼兒行大手術(shù)需頸內(nèi)靜脈行圍術(shù)期監(jiān)測、治療和管理。由于右側(cè)頸內(nèi)靜脈角度較平直，和上腔靜脈幾乎呈一直線，右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)胸膜腔，且右側(cè)無胸導(dǎo)管[4]，因此臨床上多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺。0～3歲幼兒頸部短、解剖結(jié)構(gòu)不清晰、血管腔細、全麻后肌肉松弛，增加了體表標志定位頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的難度，一次穿刺失敗就可能造成血腫壓迫等，造成再次穿刺困難，增加穿刺時間，反復(fù)穿刺造成誤傷神經(jīng)、誤穿動脈、形成血腫、氣胸等并發(fā)癥[2，5]。

本研究利用超聲兩點定位行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，可以清楚的觀察頸部大血管的位置、走行、粗細及距離皮膚的大致深度，判斷是否有變異，實驗組一次穿刺成功率及總成功率高于對照組，且實驗組未發(fā)生誤穿動脈或局部血腫，對照組有5例誤穿動脈或局部血腫，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與朱學(xué)芳等[6]研究結(jié)果一致。羅超等[7]研究發(fā)現(xiàn)，和傳統(tǒng)的體表標志定位穿刺比較，超聲兩點定位和超聲中線實時引導(dǎo)一次穿刺成功率更高，穿刺時間和穿刺次數(shù)更少，超聲中線兩點定位和超聲中線實時引導(dǎo)同樣有效。因為0～3歲患兒其頸部短小空間有限，較難容納超聲探頭及穿刺操作的同步進行，并且行超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺常需助手協(xié)助[8，9]，本研究超聲兩點定位無需助手協(xié)助，且免去超聲探頭無菌套等一系列步驟。

綜上所述，超聲兩點定位法可有效提高幼兒行頸內(nèi)靜脈穿刺置管成功率，降低誤穿動脈或局部血腫的發(fā)生，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

參考文獻：

[1]López Alvarez JM，Pérez Quevedo O，Ramírez Lorenzo T，et al.Ultrasound-guided vascular cannulation.Experience in critically-ill pediatric patients[J].Arch Argent Pediatr，2018，116（3）：204-209.

[2]Gao YB，Yan JH，Ma JM，et al.Effects of long axis in-plane vs short axis out-of-plane techniques during ultrasound-guided vascular access[J].Am J Emerg Med，2016，34（5）：778-783.

[3]Karaaslan P，Darcin K，Ormeci T，et al.Effects of varying entry points and trendelenburg positioning degrees in internal jugular vein area measurements of newborns[J].Niger J Clin Pract，2018，21（4）：514-518.

[4]中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.中國麻醉學(xué)指南與專家共識[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：18.

[5]Borasino S，Diaz F，El Masri K，et al.Central venous lines are a risk factor for chylothorax in infants after cardiac surgery[J].World J Pediatr Congenit Heart Surg，2014，5（4）：522-526.

[6]朱學(xué)芳，王潔，姚盛來，等.兩點超聲定位法在左頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)中的應(yīng)用體會[J].福建醫(yī)藥雜志，2017，39（1）：118-120.

[7]羅超，權(quán)哲峰，池萍，等.超聲中線定位方法用于頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（4）：329-331.

[8]趙柏松，孟凌新，邢準，等.超聲引導(dǎo)在患兒頸內(nèi)靜脈穿刺置管中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（9）：891-893.

[9]Schurnmer W，Koditzl JA，Schelenzl C，et al.Pre-procedure ultrasound increases the success and safety of central venous catheterization[J].Br J Anaesth，2014，113（1）：122-129.

收稿日期：2019-2-15;修回日期：2019-2-25

編輯/杜帆