韋林 趙軍玲 賓力

摘要：目的? 通過分析異位妊娠腹腔鏡鏡像與經陰道超聲（TVS）表現及血清β-HCG的關系，探討其之間的關聯性。方法? 本文采用回顧性研究，收集從2018年1月～12月廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院婦科收治住院的106例異位妊娠患者，術前常規(guī)行血清β-HCG測定及TVS診斷，并經腹腔鏡手術證實，分析其鏡像特征。結果? 106例腹腔鏡手術均成功，無一例中轉開腹，腹腔鏡下診斷為異位妊娠103例，并經病理確診，腹腔鏡診斷符合率為100.00%。術前最后一次陰道超聲診斷符合率為97.17%，不符合者假陽性3例，誤診率2.83%，血清β-HCG表達與異位妊娠囊胚的大小、表面張力及血管擴張程度顯著相關性（P<0.01），與子宮內膜厚度、包塊內部及周圍可見血流信號及與囊胚內可見卵黃囊、胚芽、心管搏動等影像學征之間存在相關關系（P<0.05），而與盆腔積液無關（P>0.05）。結論? 異位妊娠腹腔鏡鏡像與TVS表現及血清β-HCG存在內在的聯系與規(guī)律性，這些規(guī)律為揭開異位妊娠發(fā)展機制和指導臨床治療提供理論支持，以提高異位妊娠的診斷率。

關鍵詞：異位妊娠;腹腔鏡;經陰道超聲;血清β-HCG

中圖分類號：R714.22? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.12.026

文章編號：1006-1959（2019）12-0085-04

Abstract：Objective? To investigate the relationship between laparoscopic mirror image of ectopic pregnancy and transvaginal ultrasound （TVS） and serum β-HCG. Methods? A retrospective study was conducted to collect 106 patients with ectopic pregnancy admitted to the Department of Gynecology， Ruikang Hospital， Guangxi University of Traditional Chinese Medicine from January to December 2018. Preoperative routine serum β-HCG and TVS diagnosis were performed. Laparoscopic surgery confirmed the analysis of its mirror features. Results? 106 cases of laparoscopic surgery were successful. No cases were converted to open surgery. 103 cases of ectopic pregnancy were diagnosed by laparoscopy and confirmed by pathology. The coincidence rate of laparoscopic diagnosis was 100.00%. The coincidence rate of the last vaginal ultrasound diagnosis before surgery was 97.17%， 3 cases of non-conformity were false positive， the misdiagnosis rate was 2.83%， and the expression of serum β-HCG was significantly correlated with the size， surface tension and degree of vasodilation of ectopic blastocysts（P<0.01）， there was a correlation between the endometrial thickness， the blood flow signal inside and around the mass， and the imaging signs such as yolk sac， embryo and cardiac tube pulsation in the blastocyst （P<0.05）. The pelvic fluid was irrelevant （P>0.05）. Conclusion? There is an intrinsic connection and regularity between laparoscopic mirror image of ectopic pregnancy and TVS performance and serum β-HCG. These rules provide theoretical support for uncovering the development mechanism of ectopic pregnancy and guiding clinical treatment to improve the diagnosis rate of ectopic pregnancy.

Key words：Ectopic pregnancy;Laparoscopy;Transvaginal ultrasound;Serum β-HCG

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）指的是受精卵在子宮體腔以外的組織或器官中著床的妊娠，以輸卵管妊娠最多見，約占95%%以上[1，2]，主要病因為輸卵管炎癥導致輸卵管梗阻。在輸卵管妊娠流產或破裂前多無自覺癥狀，破裂后陰道流血、疼痛劇烈，甚至出現休克可能，威脅孕婦生命安全[3，4]。早診斷、早治療是避免異位妊娠破裂大出血造成不良后果，降低其危險性的關鍵。近年來有不少學者對腹腔鏡鏡像進行了研究，主要是針對盆腔的病變，從生理結構的改變、顏色的變化以及結節(jié)、包塊等各個不同方面，但對異位妊娠這方面的報道仍較少，而如今異位妊娠發(fā)病率逐年增高。本研究通過對異位妊娠行常規(guī)血清β-HCG測定及TVS檢查診斷，并進行腹腔鏡檢查和治療的病例為研究對象，進行前瞻性研究，通過分析異位妊娠患者血清中β-HCG的表現和腹腔鏡術中所收集到的鏡像特征，尋找其內在的聯系，將有助于提高EP早期準確診斷，避免孕囊破裂危及生命，影響患者今后的生育能力，具有臨床指導意義，現報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象? 收集從2018年1月～12月廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院婦科住院收治的異位妊娠常規(guī)經陰道超聲檢查并接受腹腔鏡手術的106例患者病例資料，年齡18～49歲，平均年齡（30.04±5.71）歲，以25～29歲最多，占32.10%;停經天數25～77 d，平均（46.92±10.80）d。其中出現陰道流血伴腹痛64例，單純陰道流血15例，單純腹痛24例，無明顯陰道流血及腹痛3例，后穹窿穿刺陽性53例。

1.2血清β-HCG測定? 患者入院后于手術前，用一次性采血管抽取肘靜脈血3 ml。測定儀器采取瑞士羅氏公司（Elmsys 2010）電化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng)，試劑盒與標準液由羅氏公司提供，嚴格按照儀器標準程序操作。

1.3 TVS檢查方法? 患者排空膀胱后取截石位，將陰道探頭表面涂上少許耦合劑，套一次性的無菌避孕套后緩慢放入患者陰道內，掌握好深度，轉動探頭柄行縱向、橫向，采用傾斜、推拉、旋轉多角度掃描[5]。觀察子宮大小、輪廓，內膜回聲及厚度，宮內有無孕囊或假孕囊，子宮肌壁回聲以及雙側卵巢大小，附件區(qū)有無包塊，包塊大小、形態(tài)、邊界、內部回聲及與周圍組織的關系。有無盆腔積液、輸卵管積液及其透聲情況，選擇典型圖像攝片記錄。

1.4腹腔鏡觀察指標? 妊娠包塊部位、大小、色澤、類型、表面血管情況、張力、出血以及雙側輸卵管形態(tài)表現等。

1.5手術標本組織病理診斷? 術后病理學結果103例患者病理報告為絨毛膜組織，見圖1。3例未見絨毛膜組織，送檢物為輸卵管內膜組織伴凝血塊，其中2例宮內刮出物可見絨毛膜組織，1例宮內刮出物為葡萄胎組織。

1.6統(tǒng)計學處理? 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數資料用（n，%）表示，采用？字2檢驗;計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，單因素ANOVA分析;進行相關回歸分析，檢驗水準α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01表示統(tǒng)計學意義顯著。

2結果

2.1 TVS對EP診斷與腹腔鏡手術比較? 以腹腔鏡手術及術后病理結果為對照，術前最后一次陰道超聲診斷符合率為97.17%。診斷差錯率為10.38%，其中誤診3例均為TVS探及典型盆腔包塊診斷為異位妊娠，最終經腹腔鏡探查及病理診斷均為宮內妊娠流產，其中2例合并卵巢黃體囊腫，1例葡萄胎流產出血致盆腔包塊。定位錯誤4例有卵巢妊娠誤診為輸卵管妊娠1例，誤診原因為卵巢破裂包裹輸卵管形成附件包塊，術前均考慮為輸卵管妊娠;宮角妊娠誤診為輸卵管妊娠1例，間質部妊娠誤診為壺腹部妊娠2例。診斷EP類型符合率為80.58%，其中破裂性與未破裂見診斷差別較大，原因可能與胚胎活性及臨床癥狀有關，見表1、表2。

2.2異位妊娠各部位血清β-HCG比較分析? 血清β-HCG表達在異位妊娠各部位間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明輸卵管壺腹部、峽部、傘部和間質部胚胎生長的組織結構及環(huán)境相似，見表3。

2.3異位妊娠TVS表現與血清β-HCG表達的關系? 血清β-HCG表達與異位妊娠部位及包塊的大小無關（P>0.05），與子宮內膜厚度、包塊內部及周圍可見血流信號及與囊胚內可見卵黃囊、胚芽、心管搏動及CRL等影像學征之間存在相關關系（P<0.05），而與盆腔積液無關（P>0.05），見表4。

2.4 EP腹腔鏡鏡像與血清β-HCG表達的關系? 血清β-HCG表達與異位妊娠囊胚的大小、表面張力及血管擴張程度有顯著相關性（P<0.01），與異位妊娠的類型、部位、包塊顏色、盆腔內出血等鏡像征之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5，表6。

3討論

EP是婦產科常見病，文獻報道[6]近年來的發(fā)病率逐漸增高。約95%為輸卵管妊娠，其中72%發(fā)生在壺腹部，峽部約10%，漏斗部和傘端約6%，間質部約7%[7]，卵巢、腹腔、闊韌帶、子宮頸占5%[8]。本組研究與文獻報道發(fā)生率略有高低，對于我國廣西異位妊娠部位研究可提供參照。隨著醫(yī)療技術的不斷進步，EP在流產或破裂前的檢出率越來越高。但對于部分不典型臨床表現的孕婦而言，其診斷準確率仍有較大的提升空間。故本研究通過分析異位妊娠腹腔鏡鏡像與經陰道超聲（TVS）及血清β-HCG的關系，探討其之間的關聯性，為揭示異位妊娠發(fā)展機制和指導臨床治療提供理論支持，以提高異位妊娠的診斷率。

血清β-HCG檢測是判斷妊娠與否的重要指標，受精后7～9 d，血中即可檢測出β-HCG。血β-HCG值定量常用來檢測滋養(yǎng)細胞活力，李雪英[9]等研究發(fā)現血清β-HCG水平與滋養(yǎng)細胞的定量及活力相關，異位妊娠中血清β-HCG的高水平可同時反映絨毛滋養(yǎng)細胞的活性和侵犯輸卵管的程度。但其半衰期較長，不能及時反應妊娠流產等表現，需動態(tài)監(jiān)測。彩色多普勒超聲血流信號可反映滋養(yǎng)細胞活性，血流信號越豐富滋養(yǎng)細胞活力越強，β-HCG水平也越高，胚胎生長活躍;反之，血流信號越少，滋養(yǎng)細胞活力越弱，是異位妊娠流產的間接表現。異位妊娠TVS表現是以胚胎的病理為基礎，而TVS影像表現基于病變的血流豐富程度、血管通透性及周圍組織情況，因此檢測TVS表現與血清β-HCG可能存在一定的關聯性。

本研究結果顯示：①血清β-HCG表達在異位妊娠各部位間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明輸卵管壺腹部、峽部、傘部和間質部胚胎生長的組織結構及環(huán)境相似。②包塊直徑>3.0 cm組的β-HCG表達與直徑<3.0 cm組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。原因可能與內出血導致的血凝塊及粘連性包塊混合有關，導致所測得的包塊大小與實際囊胚大小有所差異造成。③異位妊娠孕囊內或周圍血流信號及孕囊內可見，卵黃囊、胚芽、心管搏動及CRL等影像學征與血清β-HCG之間有密切關系（P<0.05），滋養(yǎng)細胞侵蝕輸卵管壁，造成出血，血流強說明血供豐富，囊胚內可見卵黃囊、胚芽、心管搏動及CRL等影像學征，說明胚胎活性高，破裂的可能性較大。④血清β-HCG和子宮內膜厚度有一定關系（P<0.05），提示血β-HCG反映孕囊的活性及促進宮內膜的蛻膜性改變。子宮內膜的增厚是異位妊娠常見征象。病理基礎為異位妊娠時絨毛滋養(yǎng)細胞產生HCG能力較弱，使妊娠黃體分泌孕酮等甾體激素的能力降低，激素產生不足，子宮增大，內膜增厚出現蛻膜樣改變，若胚胎活性降低或胚胎死亡，滋養(yǎng)細胞活力尚失，蛻膜剝脫而發(fā)生陰道出血。胚胎死亡后，尚有部分侵入輸卵管肌層的絨毛仍有活力，子宮內膜仍可呈蛻膜反應。提示孕囊高活性或仍有一定活力的滋養(yǎng)細胞。⑤盆腔積液也是異位妊娠TVS表現常見的征象，但本組數據顯示，血清β-HCG的表達與盆腔積液無關（P>0.05）。

目前臨床診斷EP主要依靠超聲檢查及血β-HCG測定，經陰道超聲檢查采用高頻探頭及腔內超聲技術，提高了超聲圖像的分辨率和直觀性，能較清晰顯示異位妊娠包塊的位置，內部回聲，與周邊組織的毗鄰關系，同時還能提供病變部位的血流供應情況，其診斷準確率為93%～98.4%[10]，本研究顯示準確率為97.17%，與以上報道基本一致。研究報道[11]，輸卵管妊娠右側多于左側。本組資料亦支持此觀點，原因可能與多數人睡眠時喜歡右側臥位有關，受精卵受重力影響，極易被右側輸卵管傘捕捉從而進入右側輸卵管。雖然陰道超聲顯像對異位妊娠的診斷率較高，但仍存在一定誤診率及診斷差錯率，本組病例假陽性率2.83%，診斷差錯率為10.38%。因此，超聲診斷亦有一定的局限性。腹腔鏡在陰道超聲提供異位妊娠聲像圖直接或間接征象的基礎上，可明確宮旁包塊是EP病灶或是附件其他疾病，可以直接觀察子宮及輸卵管形態(tài)的變化，具有及時、精確、安全、易行、集診斷和治療于一體等優(yōu)點。且有助于極早發(fā)現早期陰道超聲假陰性的EP病灶，尤其在宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠的鑒別診斷上是金標準。

EP腹腔鏡鏡像特征與血β-HCG之間的關系，本研究顯示：①孕囊直徑>3.0 cm組的β-HCG表達高于直徑<3.0 cm組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且血β-HCG表達與包塊表面張力及血管擴張程度有一定相關性（P<0.05），說明孕囊大小與孕周及活力存在關系，因此若一樣的孕周，提示直徑>3 cm的孕囊滋養(yǎng)細胞活性、浸蝕性高于直徑<3 cm者;孕囊表面張力大，血管曲張，說明周圍血流豐富，滋養(yǎng)細胞活性強，破裂程度高。②血清β-HCG和異位妊娠的部位、類型、盆腔有無粘連及盆腔內出血量無顯著相關性（P>0.05），說明胚胎生長的組織機構及環(huán)境相近。

綜上所述，EP的腹腔鏡鏡像與TVS表現是評價胚胎形態(tài)和生物學特點的潛在工具，胚胎組織的病理改變決定其復雜的影像特征，這與血β-HCG表達密切相關，因其對胚胎的生長發(fā)育有重大意義，為揭示胚胎的發(fā)生、發(fā)展機制和指導臨床治療提供理論支持。

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收稿日期：2019-3-9;修回日期：2019-03-25

編輯/張建婷