蔡日生， 周俊， 伍輝萍， 黃騰， 徐楓

佛山市第一人民醫(yī)院麻醉科(廣東佛山 528000)

我國是乙型肝炎高發(fā)國，臨床上當(dāng)患者進(jìn)入肝硬化期，患者常發(fā)生嚴(yán)重的消化道出血癥狀，肝硬化時期患者出現(xiàn)上消化道出血的癥狀的主要原因之一是由于食管靜脈曲張的破裂出血[1]，其突出癥狀為突發(fā)性嘔血，涌吐鮮血，往往能危及患者的生命，病死率極高，病情危急，消化道最初出血發(fā)生的6周后有近一半的案例發(fā)生死亡[2]。臨床上的食管靜脈曲張(esophageal varices)常見由于門靜脈系統(tǒng)壓力過高導(dǎo)致其功能發(fā)生異常，靜脈血淤積管腔(如食管靜脈、臍靜脈和痔靜脈)使得靜脈異常擴(kuò)張且不能回縮至正常形成靜脈曲張。目前利用無痛胃鏡檢查技術(shù)輔助下進(jìn)行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(esophageal varices ligation, EVL)是用于食管靜脈曲張的出血治療和預(yù)防的有效手段[3-4]。EVL在長期預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅矫嬗休^好的優(yōu)勢[5]。在實(shí)施EVL術(shù)過程為提高患者順應(yīng)性，提高手術(shù)成功率，臨床上常用丙泊酚[6]或丙泊酚復(fù)合芬太尼[7]用于無痛胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的治療，但是，丙泊酚及丙泊酚復(fù)合芬太尼均存在呼吸抑制、下調(diào)患者血壓與心率的不良反應(yīng)，故而在門診的應(yīng)用此類麻醉劑用于食管靜脈套扎手術(shù)中伴隨著一些不利因素。酒石酸布托菲諾屬于阿片受體激動-拮抗劑，可特應(yīng)性激動κ與μ受體，同時對μ受體亦具有拮抗作用，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，其鎮(zhèn)痛作用的效價約為嗎啡的3.5～7倍[8]，其發(fā)揮藥效作用迅速，臨床用量較小，其抑制呼吸的作用及胃腸道反應(yīng)相對較輕[9]，不良反應(yīng)發(fā)生率較低[10]。酒石酸布托啡諾應(yīng)用于食管靜脈套扎術(shù)中有明顯的鎮(zhèn)痛麻醉優(yōu)勢，對提高患者的手術(shù)順應(yīng)性有積極作用。本研究旨在探索酒石酸布托諾啡復(fù)合丙泊酚在無痛胃鏡輔助觀察下的食管靜脈套扎術(shù)的麻醉效果，以及對其安全性進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按一定篩選標(biāo)準(zhǔn)抽取2016年4月至2018年4月期間在我院進(jìn)行無痛胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療的患者140例作為研究對象，其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009年)》[11]，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)所制定的分級標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行分級，本次研究的患者的分級分為Ⅰ～Ⅱ級的，其中男74例，女66例，年齡27～63歲，體重41～75 kg。采用隨機(jī)數(shù)字法分為對照組與觀察組，每組70例，以丙泊酚為鎮(zhèn)痛麻醉劑進(jìn)行靜脈注射麻醉的作為對照組，以酒石酸布托啡諾復(fù)合丙泊酸作為鎮(zhèn)痛麻醉劑進(jìn)行靜脈注射麻醉的作為觀察組。篩選標(biāo)準(zhǔn)：患者具有清晰的意識；患者無嚴(yán)重的器質(zhì)性病變(如心、腎功能不全)及并發(fā)癥；患者無精神疾病史與急性疾??；另肝性腦病≥2級、食管曲張靜脈直徑>2 cm，以及對乳膠過敏的患者均在排除標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)[10]。兩組患者的一般資料見表1。

組別 例數(shù)年齡(歲)性別(例)男女體重(kg)ASA分級(例)ⅠⅡ?qū)φ战M7051.6±12.8373354.7±14.23436觀察組7050.9±13.4363455.9±15.53535

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者需進(jìn)行為期8 h的禁食，在實(shí)施手術(shù)前為患者建立靜脈通道。術(shù)前需嚴(yán)格檢測患者的生命體征，記錄術(shù)前患者的血?dú)庵笜?biāo)，包括心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2)，對患者給予鼻導(dǎo)管供給氧氣，3～5 L/min。2%的利多卡因溶液5 mL噴灑于患者咽部。

1.2.2 麻醉方式

1.2.2.1 對照組 給予丙泊酚靜脈注射 1.0～2.0 mg/kg，當(dāng)麻醉藥的藥效發(fā)揮時著手進(jìn)行無痛胃鏡的檢查，觀察患者鎮(zhèn)靜程度達(dá)到Ramsay 四級狀態(tài)[Ramsay鎮(zhèn)靜分級標(biāo)準(zhǔn)：一級：患者呈現(xiàn)焦慮和(或)煩躁不安狀態(tài)；二級：患者平靜配合，聽從指令；三級：患者進(jìn)入瞌睡狀態(tài)，僅對指令有反應(yīng)；四級：患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，對輕叩眉間或大聲呼喚能作出反應(yīng)；五級：患者入睡，對輕叩眉間或大聲呼喚的反應(yīng)遲鈍，對較強(qiáng)刺激才能作出反應(yīng)；六級：患者進(jìn)入深睡眠狀態(tài)，對外界刺激無反應(yīng)，呼喚不醒]即可以開始進(jìn)行手術(shù)。通過無痛胃鏡的觀察和分析定位患者食管的靜脈曲張情況。在無痛內(nèi)鏡下的輔助下進(jìn)行EVL術(shù)。

1.2.2.2 觀察組 麻醉劑選擇為酒石酸布托啡諾復(fù)合丙泊酚，給藥方式為靜脈注射，按先后順序先靜注酒石酸布托啡諾，其劑量為10 μg/kg，然后在靜注丙泊酚，其劑量為1.0～2.0 mg/kg。無痛胃鏡檢查與EVL術(shù)同對照組，手術(shù)過程需緊密對兩組患者的生命體征、呼吸情況及不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測，避免出現(xiàn)過度麻醉情況。另當(dāng)患者肢體出現(xiàn)頻繁體動，表情痛苦及皺眉頻繁，提示麻醉深度不足，應(yīng)酌情按0.4～0.8 mg/kg的劑量追加丙泊酸。

1.2.3 食管靜脈套扎術(shù) 患者進(jìn)入Ramsay 四級麻醉狀態(tài)后，首先采用電子胃鏡觀察患者的食管胃底靜脈曲張情況，從食管到胃上端賁門至胃底部進(jìn)行排查，觀察曲張靜脈在食管中的位置大小與形狀數(shù)目，確認(rèn)后先把胃鏡移出，將Cook內(nèi)窺鏡套扎器固定于其起點(diǎn)端后，再次進(jìn)鏡，從食管靜脈曲張開始，在賁門上6 cm開始尋找靜脈曲張，辨認(rèn)結(jié)識別結(jié)扎點(diǎn)，自上而下低以螺旋式進(jìn)行密集套扎，避免在同一水平面反復(fù)套扎，可對曲張靜脈進(jìn)行多次套扎直至其顯示不清位置[12]。結(jié)束后退出胃鏡與套扎器。術(shù)后對患者進(jìn)行加強(qiáng)護(hù)理，48 h內(nèi)禁止進(jìn)食，48 h至14 d可視情況進(jìn)行流質(zhì)飲食。密切監(jiān)測患者的病情發(fā)展。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)全程連續(xù)監(jiān)測患者的SBP、DBP、HR與SpO2，確?；颊呱w征的基本穩(wěn)定，同時記錄套扎術(shù)前、套扎術(shù)中及套扎術(shù)后相應(yīng)血?dú)庵笜?biāo)。(2)麻醉效果的評定:優(yōu)：食管靜脈套扎術(shù)過程中無肢體活動，表情自然放松，無需追加丙泊酚。良：略顯不適表情，患者表現(xiàn)輕微肢體活動，但基本不干擾檢測與手術(shù)操作，無需追加丙泊酚。差：患者肢體活動頻繁，眉頭緊皺，表情痛苦，提示麻醉深度未達(dá)到要求，需追加丙泊酚[13]。(3)蘇醒時間記錄(食管靜脈套扎術(shù)結(jié)束至患者喚醒后能準(zhǔn)確描述姓名及所處空間)。(4)其他不良反應(yīng)及呼吸抑制情況 觀察患者的呼吸頻率與幅度，判斷指標(biāo)為每分鐘呼吸頻率<12次或呼吸停頓>15 s為呼吸抑制[14]。惡心嘔吐，患者嗜睡以及EVL手術(shù)操作可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等[15]。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果分析 觀察組麻醉效果表現(xiàn)為優(yōu)的67例，良好的3例；對照組麻醉效果為表現(xiàn)為優(yōu)的65例，良好的4例，差的1例。觀察組麻醉效果為優(yōu)的比例為95.71%，對照組為91.42%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 血?dú)夥治?對照組在用藥后的血壓、HR以及SpO2均出現(xiàn)顯著性下降(P<0.05)。而觀察組的血壓與HR略微下降，但并不呈現(xiàn)顯著性差異(P>0.05)，SpO2出現(xiàn)了顯著性下降(P<0.05)。見表2。

組別檢測時間SBP(mmHg)SDP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)對照組術(shù)前120.9±17.681.6±10.475.4±9.298.8±1.0術(shù)中111.0±10.0?#77.7±8.9?66.8±6.8?94.2±1.4?#術(shù)后118.9±11.179.7±9.471.9±8.897.6±2.3觀察組術(shù)前121.8±10.482.0±6.676.3±8.598.1±1.0術(shù)中117.7±12.579.7±9.973.9±11.395.4±1.1?術(shù)后119.0±12.880.7±7.075.1±9.297.1±1.6

*與術(shù)前比較P<0.05；#與術(shù)后比較P<0.05

2.3 手術(shù)時間與蘇醒時間比較 觀察組患者的手術(shù)時間與蘇醒時間明顯比對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而觀察組患者在手術(shù)中使用丙泊酚的用量明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3兩組患者手術(shù)時間和蘇醒時間比較

組別 例數(shù)手術(shù)時間(min)蘇醒時間(min)丙泊酚總用量(mg)對照組7034.3±6.62.4±0.5382.6±42.7觀察組7030.7±9.8?1.6±0.3?259.7±51.2?

*與對照組比較P<0.05

2.4 其他不良反應(yīng) 兩組患者均出現(xiàn)了呼吸抑制、術(shù)后輕微嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)，無EVL操作并發(fā)癥。觀察組出現(xiàn)呼吸抑制與頭暈的發(fā)生例數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后出現(xiàn)嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比 例(%)

3 討論

臨床上為保證食管靜脈套扎術(shù)過程患者的狀態(tài)穩(wěn)定，常需要使用混合麻醉劑來增強(qiáng)對患者的麻醉效果，提高患者在手術(shù)中的順應(yīng)性。相比于嗎啡，酒石酸布托啡諾是具有更好鎮(zhèn)痛效果，且呼吸抑制卻更小的麻醉鎮(zhèn)痛藥[8]。具有起效快，不良反應(yīng)發(fā)生率低的優(yōu)勢，臨床上將酒石酸布托啡諾聯(lián)合丙泊酚、芬太尼、氯胺酮、普魯卡因等用于婦產(chǎn)科、骨科以及消化科的無痛胃鏡檢查中[13-15]。丙泊酚作為食管靜脈套扎術(shù)中常用的麻醉用藥，具有起效快、藥效時長較短的特點(diǎn)，已被廣泛地使用于無痛胃鏡檢查、無痛人工流產(chǎn)術(shù)等門診手術(shù)中。但由于丙泊酚存在著心血管系統(tǒng)及呼吸抑制的不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用可誘發(fā)血壓下降，HR減慢的癥狀，而且單獨(dú)使用所需劑量較大，術(shù)后的蘇醒時間較長，容易增加食管靜脈套扎術(shù)中呼吸抑制的發(fā)生率，且丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用效果較差。因此，丙泊酚往往會配合其他鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行麻醉，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛麻醉效果。盡管酒石酸布托啡諾聯(lián)合丙泊酚用于胃鏡檢查已多有報道，高天勤等[14]報道過丙泊酚復(fù)合酒石酸布托啡諾用于無痛胃鏡檢查的效果比丙泊酚聯(lián)合芬太尼、地佐辛效果更好，對心血管系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)的抑制作用更小，該研究提示酒石酸布托啡諾復(fù)合丙泊酚用于無痛胃鏡輔助下進(jìn)行食管靜脈套扎術(shù)可能取得更好的效果。但該聯(lián)合用藥用于無痛胃鏡輔助檢查下的食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)尚未見文獻(xiàn)報道。本研究探索酒石酸布托啡諾符合丙泊酚用于無痛胃鏡下食管靜脈套扎術(shù)的應(yīng)用，以提高靜脈套扎術(shù)過程患者的手術(shù)順應(yīng)性，減少丙泊酚的單獨(dú)用藥時的不良反應(yīng)，提高靜脈套扎術(shù)的安全性。

研究結(jié)果顯示，對比單獨(dú)使用丙泊酚，將酒石酸布托啡諾復(fù)合丙泊酚用于食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的鎮(zhèn)痛麻醉中，其麻醉效果更好，觀察組的麻醉效果優(yōu)良率可達(dá)100%，未觀察到麻醉效果差的情況。而對照組的麻醉效果優(yōu)良率低于觀察組，且出現(xiàn)1例麻醉效果差的病例。說明酒石酸布托啡諾復(fù)合丙泊酚有助于提高麻醉效果。血?dú)夥治鼋Y(jié)果可以看出，在對照組中，與術(shù)前相比，術(shù)中的血壓、HR與SpO2明顯下降，并呈現(xiàn)顯著性差異(P<0.05)，反映出丙泊酚的不良反應(yīng)較為明顯。而觀察組中使用復(fù)合麻醉劑進(jìn)行麻醉，與術(shù)前相比，術(shù)中的血壓與HR略微有下降，但這種下降程度并不呈現(xiàn)顯著性(P>0.05), 但觀察組的SpO2指標(biāo)出現(xiàn)了顯著下調(diào)(P<0.05)。從手術(shù)時間與蘇醒時間的結(jié)果來看，與對照組相比，觀察組的手術(shù)時間與術(shù)后蘇醒時間更短，可能是由于使用復(fù)合麻醉劑使的麻醉效果更好，患者麻醉時肢體狀態(tài)穩(wěn)定，使得手術(shù)能較為順利進(jìn)行，相應(yīng)的手術(shù)時間便會縮短，有利于提高手術(shù)的順應(yīng)性。從其他不良反應(yīng)的結(jié)果來看，兩組都出現(xiàn)了呼吸抑制、嘔吐、頭暈的不良反應(yīng)，但觀察組的不良反應(yīng)率顯著少于對照組(P<0.05)。呼吸抑制的不良反應(yīng)率在兩組中均有出現(xiàn)，這與上述的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果相匹配，同時由于本研究采用的是無痛胃鏡輔助下的食管靜脈套扎術(shù)，兩組患者均出現(xiàn)了嘔吐反應(yīng)。后續(xù)研究中可進(jìn)一步關(guān)注如何進(jìn)一步減少該聯(lián)合用藥的呼吸抑制發(fā)生率，減少靜脈套扎術(shù)的嘔吐反應(yīng)率。在食管靜脈套扎術(shù)的臨床應(yīng)用過程中應(yīng)高度重視呼吸抑制的現(xiàn)象，術(shù)中需緊密監(jiān)察患者的基礎(chǔ)生命體征與呼吸的變化，給予給氧設(shè)備與呼吸支持設(shè)備輔助，保持呼吸道的通暢。術(shù)后應(yīng)該配合精細(xì)的術(shù)后護(hù)理，避免出現(xiàn)劇烈嘔吐的現(xiàn)象發(fā)生。

綜上所述，本研究結(jié)果表明酒石酸布托啡諾復(fù)合丙泊酚用于靜脈套扎術(shù)中具有麻醉效果優(yōu)良，能有效縮短手術(shù)時間，提高的手術(shù)的安全性與患者的順應(yīng)性，降低麻醉手術(shù)的不良反應(yīng)發(fā)生率，該方法可在臨床上的進(jìn)行推廣使用。