成強勝，楊二麗，張曉貝，汪 慧，張瑞祺，丁旵東

室性早搏(premature ventricular circulation,PVC)是最常見的室性心律失常，臨床表現(xiàn)個體差異大。對于有癥狀的PVC患者，尤其是存在心功能受損情況，可在三維標測系統(tǒng)予以導管消融根治[1-2]。統(tǒng)計表明，非器質(zhì)性PVC多起源于流出道[3]，左右室流出道因解剖位置毗鄰，PVC有時在體表心電圖上表現(xiàn)極為相似[4]，表現(xiàn)為下壁導聯(lián)高大直立的R波，若移行在V2和V3之間，鑒別更為困難，影響腔內(nèi)電生理標測及導管消融[2,5]。若有成熟可靠的定位診斷判明起源區(qū)域，可以大大減少手術(shù)標測范圍，提高導管消融成功率。該研究回顧性分析近年在三維電生理導航系統(tǒng)指引下消融成功的流出道PVC患者的消融靶點圖和體表心電圖，分析移行區(qū)積分指數(shù)、V2S/V3R指數(shù)對流出道PVC起源位置的定位診斷價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料2014年8月～2018年10月于安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院在Carto3指導下導管消融成功的流出道PVC患者100例，男58例，女42例，年齡16～68(45.08±13.23)歲，其中左室流出道室性早搏(LVOT-PVC)患者33例，右室流出道室性早搏(RVOT-PVC)患者67例。所選擇患者術(shù)前均停用抗心律失常藥物2周以上，并完善檢查排除器質(zhì)性心臟病PVC或一過性因素引起的PVC，術(shù)前均簽署知情同意書及授權(quán)委托書。

1.2 PVC起源位置判定根據(jù)成功消融的靶點位置，判定PVC起源于LVOT還是RVOT，見圖1A、1B。

1.3 移行區(qū)積分指數(shù)[6]和V2S/V3R指數(shù)[7]及其敏感性與特異性計算

1.3.1移行區(qū)確定及移行區(qū)積分

1.3.1.1移行區(qū) 以胸前導聯(lián)R波與S波的比值為0.9～1.1所在位置為胸前導聯(lián)移行區(qū)。如V2R/V3S為0.9～1.1，移行區(qū)為V2導聯(lián)；若V2R/V2S小于0.9～1.1，V3R/V3S大于0.9～1.1，則移行區(qū)為V2～V3導聯(lián)之間。

1.3.1.2移行區(qū)積分 所在胸前導聯(lián)的序數(shù)為移行區(qū)積分(如V1=1，V2=2，V2～V3=2.5)。記錄PVC和竇性心搏移行區(qū)積分。

1.3.2移行區(qū)積分指數(shù) 以PVC與竇性心博移行區(qū)積分之差表示移行區(qū)積分指數(shù)，計算移行區(qū)積分指數(shù)，比較LVOT-PVC和RVOT-PVC的移行區(qū)積分指數(shù)。

1.3.3V2S/V3R指數(shù) V2S/V3R指數(shù)即V2導聯(lián)S波與V3導聯(lián)R波振幅比，計算V2S/V3R指數(shù)，分析LVOT-PVC和RVOT-PVC的V2S/V3R指數(shù)。

1.3.4移行區(qū)積分指數(shù)和V2S/V3R指數(shù)的敏感性與特異性分析 根據(jù)ROC曲線計算移行區(qū)積分指數(shù)和V2S/V3R指數(shù)的敏感性與特異性，并引進約登指數(shù)[8]確定截斷值。

圖1 流出道PVC射頻消融靶點圖

表1 LVOT-PVC和RVOT-PVC胸前導聯(lián)移行區(qū)分布

2 結(jié)果

2.1 臨床基礎(chǔ)資料流出道PVC射頻消融成功患者100例，分析靶點圖確定RVOT-PVC 67例(67%)，男43例，女24例，年齡14～78(49±16)歲；LVOT-PVC起源33例(33%)，男14例，女19例，年齡26～59(41±11)歲。

2.2 胸前導聯(lián)移行區(qū)分布及移行區(qū)積分如表1所示，LOVT-PVC胸前導聯(lián)移行明顯早于ROVT-PVC，LVOT-PVC移行區(qū)多在V1導聯(lián)、V2導占63.7%(21/33)，V2～V3導聯(lián)之間占33.3%(11/33)，ROVT-PVC移行區(qū)多在V3導聯(lián)及以后占70.1%(47/67)，V2～V3導聯(lián)之間占14.9%(10/67)，行統(tǒng)計分析，Z=-8.179，P<0.01，LOVT-PVC與ROVT-PVC 移行區(qū)積分存在顯著差異。

2.3 移行區(qū)積分指數(shù)和V2S/V3R指數(shù)分析

2.3.1移行區(qū)積分指數(shù) 如表2所示，LVOT-PVC胸前導聯(lián)多移行早于竇性心搏，LVOT-PVC移行區(qū)積分指數(shù)<0的占81.8%(27/33)；RVOT-PVC胸前導聯(lián)移行多遲于竇性心搏，RVOT-PVC移行區(qū)積分指數(shù)>0的占73.1%(49/67)，行統(tǒng)計分析，Z=-8.754，P<0.01，LOVT-PVC移行區(qū)積分指數(shù)顯著低于ROVT-PVC。

2.3.2V2S/V3R指數(shù) 如表3所示，LVOT-PVC的V2S/V3R指數(shù)<1.5有75.6%(25/33)，ROVT-PVC的V2S/V3R指數(shù)>1.5有89.6%(60/67)，行統(tǒng)計分析，Z=-6.960，P<0.01，前者V2S/V3R指數(shù)顯著低于后者。

表3 LVOT和RVOT的V2S/V3R比值

2.4 V2S/V3R指數(shù)和移行區(qū)積分指數(shù)的敏感性及特異性分析如ROC曲線圖(圖2)及ROC曲線下面積表(表4)所示，V2S/V3R指數(shù)的AUC=0.929，P<0.01，約登指數(shù)=0.715(0.836，0.121)，截斷值=2.17，即V2S/V3R=2.17時對流出道PVC診斷價值最高，敏感性為83.6%，特異性為87.9%。移行區(qū)積分指數(shù)的AUC=0.918，P<0.01，約登指數(shù)=0.728(0.910，0.182)，截斷值=0.25，即移行區(qū)積分指數(shù)為0.25時對流出道PVC診斷價值最高，敏感性為91.0%，特異性為81.8%。

圖2 ROC曲線圖藍色曲線：V2S/V3R比值；綠色曲線：移行區(qū)積分指數(shù)

表4 ROC曲線下面積

3 討論

體表心電圖對心律失常的分析有著十分重要的臨床價值，隨著導管消融手術(shù)的進展，心臟電生理醫(yī)師對體表心電圖的解讀也日益深入。就通過體表心電圖分析PVC起源位置而言，不少學者都提出了有價值的方法：Betensky et al[9]提出V2導聯(lián)R/S轉(zhuǎn)換率，蔣智善 等[10]提出心電向量圖法，2018年Cheng et al[11]提出V3R/V7指數(shù)，這些通過體表心電圖初步判斷PVC起源位置顯著縮短了手術(shù)時間，提高了射頻消融的手術(shù)成功率，但LVOT和RVOT相互毗鄰，又涉及主動脈竇和肺動脈竇，局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難以作出定位判斷，特別是V2～V3之間的流出道PVC。Yoshida et al[6-7]分別于2011、2014年提出移行區(qū)積分指數(shù)和V2S/V3R指數(shù)或許能提供新的分析流出道PVC起源位置的思路。

本研究通過成功消融的靶點位置來判定PVC起源位置為后續(xù)探討體表心電圖特征奠定了堅實基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示LOVT-PVC移行明顯早于ROVT-PVC，LVOT-PVC移行區(qū)多在V1、V2導聯(lián)占63.7%，ROVT-PVC移行區(qū)多在V3導聯(lián)及以后占70.1%，提示移行區(qū)積分≤2支持PVC起源于LOVT，移行區(qū)積分≥3支持PVC起源于ROVT(χ2=37.2，P<0.01)。本研究也表明LVOT-PVC和RVOT-PVC在位于V2～V3之間的移行區(qū)有重疊分布(33.3%vs14.9%)，即胸前導聯(lián)移行區(qū)積分為2.5的是甄別左右流出道起源的難點。移行區(qū)積分指數(shù)即反映PVC與竇性心搏移行的快慢，V2S/V3R指數(shù)即反映S波和R波振幅消長的關(guān)系，借以分析不同起源的PVC之間的差異。本研究結(jié)果提示LVOT-PVC移行早于竇性心搏，而RVOT-PVC與之相反，LOVT-PVC移行區(qū)積分指數(shù)顯著低于ROVT-PVC(P<0.01)，LVOT-PVC的V2S/V3R指數(shù)也顯著低于ROVT-PVC(P<0.01)，表明移行區(qū)積分指數(shù)和V2S/V3R指數(shù)可以作為LVOT-PVC和RVOT-PVC鑒別指標。研究也進一步分析了兩者均有良好的敏感性和特異性，當V2S/V3R指數(shù)截斷值為2.17時，敏感性為83.6%，特異性為87.9%；移行區(qū)積分指數(shù)截斷值為0.25時，敏感性為91.0%，特異性為81.8%，研究數(shù)據(jù)提示當移行區(qū)積分指數(shù)<0.25和V2S/V3R指數(shù)<2.17提示PVC起源于LVOT，反之提示起源于RVOT，所以胸前導聯(lián)移行區(qū)積分指數(shù)和V2S/V3R指數(shù)對移行區(qū)位于V2～V3之間的流出道PVC有定位價值。

本研究入選病例數(shù)有限，統(tǒng)計分析存在一定的系統(tǒng)誤差，體表心電圖分析是在專業(yè)心電圖老師指導下由專人完成，數(shù)據(jù)采集標準統(tǒng)一，重復(fù)性好，數(shù)據(jù)準確可靠。綜上所述，胸前導聯(lián)移行區(qū)積分指數(shù)、V2S/V3R指數(shù)可以用于流出道PVC起源位置的定位分析，對移行區(qū)位于V2～V3之間的流出道PVC更有定位價值。