張福壽 李青松

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是在彌漫性甲狀腺腫的病變基礎(chǔ)上形成，是由代償擴張的濾泡集成的大小不等、數(shù)量不等的階級，為臨床常見的內(nèi)分泌良性腫瘤，臨床一般女性發(fā)病率高于男性，可能與女性月經(jīng)、妊娠、哺乳等導(dǎo)致的內(nèi)分泌周期性變化有關(guān)，早期患者一般無明顯的臨床表現(xiàn)，隨著疾病進展出現(xiàn)一系列病變。臨床治療方法有手術(shù)治療、內(nèi)分泌治療、放射性碘治療等，其中手術(shù)治療為常見方法，但術(shù)后臨床常需結(jié)合科學(xué)、規(guī)范、個體化的促甲狀腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）抑制或激素替代治療，以減少因手術(shù)、內(nèi)分泌治療導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，進而提高患者生活質(zhì)量[1-2]。因手術(shù)方式不同，術(shù)后給予相關(guān)激素替代治療的有效時機也有所不同。本研究以我院2015年1月—2018年1月收治的80例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者為研究對象，旨在探討甲狀腺腫次全切除術(shù)后左甲狀腺素替代治療的有效時機，為臨床治療提供一定的參考依據(jù)。具體內(nèi)容現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2015年1月—2018年1月收治的80例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者為研究對象，均進行結(jié)節(jié)性甲狀腺腫次全切除術(shù)，按照隨機數(shù)字表法將所有研究對象分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男性患者11例、女性患者29例；年齡在36～61歲，平均年齡為（49.73±3.62）歲；病程在1～8個月，平均病程為（4.36±1.05）個月；結(jié)節(jié)直徑在13～30 mm，平均直徑為（21.37±2.42）mm。觀察組中男性患者10例、女性患者30例；年齡在37～60歲，平均年齡為（49.52±3.77）歲；病程在1～8個月，平均病程為（4.53±1.19）個月；結(jié)節(jié)直徑在14～30 mm，平均直徑為（21.38±2.50）mm。兩組患者性別、年齡、病程、結(jié)節(jié)直徑等一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：經(jīng)病理組織學(xué)檢查明確為結(jié)節(jié)性甲狀腺良性腫瘤；均為雙側(cè)病變；均進行次全切除術(shù)治療，無手術(shù)禁忌證；術(shù)前ASA麻醉分級為1～2級；術(shù)后治療配合度高，按時服藥、隨訪；溝通、理解能力正常；患者及其家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。排除標準：合并心臟疾病者；高齡患者；術(shù)后藥物治療期間出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)者或過敏者；中途退出治療者；伴有惡性腫瘤者；妊娠期間；哺乳期間；垂體功能不足者；合并動脈硬化者；腎上腺功能不足者；繼發(fā)性甲減者；正在進行抗凝治療者；合并糖尿病者。

1.3 治療方法

兩組患者均進行結(jié)節(jié)性甲狀腺腫次全切除術(shù)，術(shù)后次日，觀察組給予左甲狀腺素替代治療，左甲狀腺鈉片（國藥準字H20010522，深圳市中聯(lián)制藥有限公司，規(guī)格：50 μg/片）晨起空腹頓服，初始劑量25 μg/d，根據(jù)患者個體情況調(diào)整劑量，每2周增加25～50 μg，直至維持劑量為50～200 μg/d，期間注意監(jiān)測心率、血壓等指標，觀察用藥期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，持續(xù)用藥半年。對照組患者于術(shù)后2周進行左甲狀腺素替代治療，治療方案與觀察組相同，給藥期間同樣需要密切觀察患者用藥反應(yīng)[3-4]。

1.4 觀察指標

隨訪半年，比較兩組患者給藥前后促甲狀腺激素（TSH）水平及趨于穩(wěn)定所需時間差異、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量差異。（1）其中促甲狀腺激素（TSH）測定，抽取患者靜脈血3 mL，以3 500 r/min離心，采用酶聯(lián)免疫法進行測定；（2）兩組患者生活質(zhì)量評估采用歐洲五維（EQ-5D Social medicine）健康相關(guān)量表進行評估，包括健康描述系統(tǒng)和視覺健康評估（ED-VAS）兩大部分，主要內(nèi)容為行動能力（1～3分）、日常活動能力（1～3分）、自我照顧能力（1～3分）、焦慮/抑郁（1～3分）、疼痛/不舒服（1～3分）、自我評價健康（0～100分）等方面內(nèi)容，其中患者行動能力、日?；顒幽芰?、自我照顧能力、焦慮/抑郁、疼痛/不舒服等五項為正向計分，分值越高，表明患者生活質(zhì)量越好，最后一項自我評價健康為反向計分，分值越低，表明患者健康狀況越好[5-7]。

表1 兩組患者術(shù)后不同時間點促甲狀腺激素水平比較（

表1 兩組患者術(shù)后不同時間點促甲狀腺激素水平比較（

組別 n 術(shù)后3天（mIU/L）術(shù)后5天（mIU/L）術(shù)后1周（mIU/L）術(shù)后2周（mIU/L）術(shù)后4周（mIU/L）趨于穩(wěn)定所需時間（d）對照組 40 2.17±1.24 3.96±1.52 5.18±1.86 6.41±1.86 5.72±1.33 42.87±6.38觀察組 40 1.34±0.89 1.40±0.76 2.03±1.14 1.58±0.64 1.93±0.94 26.95±3.70 t 值 - 3.845 10.652 10.210 17.363 16.455 15.263 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較（分）

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較（分）

注：與觀察組治療后比較，#P ＜0.05

時間 組別 行動能力 日?；顒幽芰?自我照顧能力 焦慮/抑郁 疼痛/不舒服 自我評價健康治療前 對照組 1.07±0.76 1.04±0.39 1.00±0.14 1.10±0.07 1.18±0.41 88.65±14.74觀察組 1.04±0.53 1.01±0.47 1.00±0.22 1.12±0.08 1.20±0.43 88.31±13.90 t 值 0.204 0.310 0.000 1.189 0.213 0.105 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05治療后 觀察組 1.05±0.44 1.03±0.14 1.00±0.02 1.37±0.10 1.42±0.09 68.30±7.32對照組 1.02±0.37 1.00±0.06 1.00±0.01 1.20±0.09# 1.30±0.10# 75.72±6.76#t 值 0.330 1.245 0.000 7.992 5.641 4.709 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

將所有研究數(shù)據(jù)錄入EXCEL表中，導(dǎo)入SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件中進行處理，組內(nèi)計量資料比較進行配對t 檢驗，組間計量資料比較進行獨立樣本的t檢驗，結(jié)果以（）表示，計數(shù)資料進行χ2檢驗，結(jié)果用比率表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時間點促甲狀腺激素水平比較

觀察組術(shù)后各時間點促甲狀腺激素水平均明顯低于對照組，且觀察組促甲狀腺激素水平趨于穩(wěn)定所需時間（26.95±3.70）d明顯短于對照組（42.87±6.38）d，兩組比較，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組治療前行動能力、日?；顒幽芰?、自我照顧能力、焦慮/抑郁、疼痛/不舒服及自我評價健康各方面評分比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組在行動能力、日?；顒幽芰?、自我照顧能力方面比較無顯著性差異（P ＞0.05），在焦慮/抑郁、疼痛/不舒服方面，觀察組評分明顯高于對照組，自我評價健康方面觀察組評分明顯低于對照組，差異顯著（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組出現(xiàn)8例甲狀腺功能減退癥，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%（8/40），觀察組出現(xiàn)1例甲狀腺功能減退癥，并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%（1/40），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.278，P＜0.05）。

3 討論

結(jié)節(jié)甲狀腺腫屬于內(nèi)分泌腫瘤，具有較高發(fā)病率，其中女性多于男性，多認為發(fā)病與性別、碘攝入量不平衡、應(yīng)激、感染等多種因素有關(guān)，對存在手術(shù)指征的患者多早期給予手術(shù)治療，以改善患者癥狀，進行手術(shù)治療時多提倡在徹底切除病灶結(jié)節(jié)的同時盡量保留正常甲狀腺組織，避免正常甲狀腺組織過度缺失導(dǎo)致甲狀腺功能下降，出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥等并發(fā)癥，表現(xiàn)為畏冷、皮膚干燥粗燥、思維緩慢、便秘、心情浮躁、體重增加、心率減慢等，影響患者生活質(zhì)量[8-9]。因手術(shù)切除范圍、手術(shù)操作刺激程度、殘留組織分泌功能及個體存在差異，術(shù)后患者激素水平也存在明顯不同，術(shù)后給予外源性甲狀腺激素替代治療顯得十分必要。促甲狀腺激素（TSH）以游離形式存在于機體血液中，受下丘腦-垂體-甲狀腺軸控制，由垂體中的嗜堿性細胞分泌，正常情況下血液中的含量相對較低，相對分子量為25～28 kDa，由特異性β亞基和非特異α亞基以非共價鍵聯(lián)接而成，是一種性質(zhì)較為穩(wěn)定的異源二聚體糖蛋白激素，主要作用在于促進甲狀腺的發(fā)育，調(diào)節(jié)甲狀腺激素的分泌，調(diào)節(jié)機體代謝。相關(guān)研究表明[10-11]，甲狀腺激素為機體生長、發(fā)育的決定性因素，在機體所有器官、系統(tǒng)的代謝中發(fā)揮著至關(guān)重要的重要，正常機體由TRH-TSH-TH自動控制反饋環(huán)路，以維持甲狀腺的正常生長及血液循環(huán)中較為穩(wěn)定的激素水平，當機體血清甲狀腺激素水平升高或下降到一定程度時，可抑制或刺激下丘腦分泌促甲狀腺激素，激活TRH-TSHTH負反饋系統(tǒng)，因此，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者術(shù)后甲狀腺激素水平不穩(wěn)定時間越長，患者殘余正常組織的代償功能恢復(fù)時間越長。相關(guān)研究表明[12]，甲狀腺次全切除術(shù)后4～5 d，患者促甲狀腺激素水平即可超過正常值并持續(xù)升高，加上雙側(cè)腺體切除，患者剩余組織容易出現(xiàn)代償功能不良。當甲狀腺正常組織缺失時，外源性補充的左甲狀腺激素可替代機體自身分泌的甲狀腺激素轉(zhuǎn)化為T3，產(chǎn)生機體必須的生物學(xué)作用，且左甲狀腺激素通過血腦屏障更為容易，可更好的調(diào)節(jié)機體促甲狀腺激素水平，維持患者血液循環(huán)中的甲狀腺激素水平的穩(wěn)定。研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各時間點促甲狀腺激素水平均明顯低于對照組，且觀察組促甲狀腺激素水平趨于穩(wěn)定所需時間（26.95±3.70）d明顯短于對照組（42.87±6.38）d（P ＜0.05）；治療后，焦慮/抑郁、疼痛/不舒服方面，觀察組評分明顯高于對照組，自我評價健康方面觀察組評分明顯低于對照組，差異顯著（P ＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P ＜0.05）。說明，甲狀腺次全切除術(shù)后次日即給予左甲狀腺素替代治療療效較術(shù)后2周給藥的療效相對更佳，可更快促進患者機體甲狀腺激素水平趨于穩(wěn)定，維持機體代謝，降低并發(fā)癥發(fā)生，進而提高生活質(zhì)量。

綜上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫次全切除術(shù)后早期給予進行左甲狀腺素替代治療，利于患者促甲狀腺激素水平早期趨于穩(wěn)定，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。但外源性甲狀腺激素替代治療的時機與患者手術(shù)切除范圍及患者個體年齡、性別等因素存在密切相關(guān)性，術(shù)前、術(shù)后嚴密監(jiān)測甲狀腺功能，對及時給予替代治療及適時調(diào)整劑量至關(guān)重要。此外，在給藥期間還需密切觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，以免攝入超生理劑量的甲狀腺激素，引起醫(yī)源性甲狀腺功能異常，增加患者毒副反應(yīng)，不利于患者康復(fù)。