慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)主要以進(jìn)行性的氣流受限為主要特征。現(xiàn)有的流行病學(xué)資料顯示，在大多數(shù)國家中，約占總?cè)丝诘?%～10%的人群患有COPD[1]。參照臨床指南[2]，除了單純依靠藥物等控制病情外，肺康復(fù)訓(xùn)練在COPD的治療中也占有重要的地位[3]。本研究以呼吸訓(xùn)練器為工具對穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行肺康復(fù)治療，進(jìn)而評價(jià)其臨床應(yīng)用療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3～6月在東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院呼吸科門診隨訪的穩(wěn)定期COPD患者40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2017 COPD全球倡議：診斷、治療與預(yù)防全球策略》指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；依據(jù)改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(modified British Medical Research Council Dyspnea Scale, mMRC)對癥狀、肺功能改變和急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評估，近3個月來病情未出現(xiàn)急性加重，評估處于穩(wěn)定期；知情同意，自愿配合研究；認(rèn)知功能正常，能完成mMRC、COPD評估測試 (COPD Assessment Test,CAT)、6min步行試驗(yàn)(6 minute walking test, 6MWT)和肺功能等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知和(或)心理損害；合并嚴(yán)重的心腦血管血管疾病和(或)肝腎功能不全等全身性疾?。患∪夤趋兰膊?。40例患者隨機(jī)分為2組各20例。①觀察組：男10例，女10例；平均年齡(72.70±5.95)歲。②對照組：男13例，女7例；平均年齡(72.25±6.81)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均根據(jù)病情使用常規(guī)的藥物治療，包括抗感染、化痰和平喘等，觀察組在此基礎(chǔ)上使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行肺康復(fù)治療。呼吸訓(xùn)練器(如圖1)采用本地企業(yè)生產(chǎn)的Ⅰ型呼吸康復(fù)訓(xùn)練器(國產(chǎn)器械蘇械注準(zhǔn)20152261218)。由廠家前期對參與試驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員予以培訓(xùn)；后期由醫(yī)務(wù)人員對選取的COPD患者給予宣教，并確保其能正確有效的使用。試驗(yàn)期間，每天2次，每次持續(xù)15min。

1.3 評分標(biāo)準(zhǔn) 治療前、治療4及24周時(shí)分別收集2組的mMRC和CAT評分，6MWT和肺功能數(shù)據(jù)，以及抽血測C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein ,CRP)和白介素6(interleukins-6, IL-6)。mMRC、CAT和6MWT由同一醫(yī)生予以評估。mMRC是一個基于呼吸困難嚴(yán)重程度的5分(0～4)分級量表，劇烈活動時(shí)出現(xiàn)呼吸困難為mMRC 0級；平地快步行走或爬緩坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難為mMRC 1級；由于呼吸困難，平地步行時(shí)比同齡人慢或需要停下來休息為mMRC 2級；平地行走100m左右或數(shù)分鐘后即需要停下來喘氣為mMRC 3級；因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿衣服時(shí)即出現(xiàn)呼吸困難為mMRC 4級。CAT由8個問題組成，每個問題以6分(0～5)的語義程度差異量表呈現(xiàn)，總分為40分，0～10、11～20、21～30、31～40分分別代表輕度、中度、嚴(yán)重和非常嚴(yán)重[5]。6MWT是在一條30m長的平坦走廊上進(jìn)行的，在終點(diǎn)處折返，6min內(nèi)在走廊上來回走動。在極度疲勞的情況下可以被允許休息，并被鼓勵盡快繼續(xù)步行。測試中記錄圈數(shù)，結(jié)束時(shí)統(tǒng)計(jì)結(jié)束點(diǎn)到起點(diǎn)點(diǎn)的距離[6]。肺功能由在我科同一技師同一肺功能儀(德國耶格Jaeger)檢查，主要采集第一秒呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%pred)。

1-上蓋；2-本體；3-上連接口；4-咬嘴；5-下連接口；6-片狀閥；7-透明罩；8-阻力調(diào)節(jié)裝置；9-調(diào)節(jié)旋鈕；10-球體

圖1 Ⅰ型呼吸康復(fù)訓(xùn)練器結(jié)構(gòu)

2 結(jié)果

觀察組在治療4周時(shí)mMRC、CAT、CRP和IL-6較治療前明顯降低(P<0.05)，但持續(xù)使用到24周時(shí)，mMRC和CAT未觀察到進(jìn)一步持續(xù)下降趨勢，CRP和IL-6呈現(xiàn)持續(xù)下降；觀察組治療4和24周時(shí)的mMRC、CAT、CRP和IL-6均低于對照組(P<0.05)。對照組在治療4和24周時(shí)的mMRC、CAT、CRP和IL-6較治療前呈持續(xù)增高趨勢(P<0.05)；2組自身各時(shí)間點(diǎn)比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。進(jìn)一步的重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差分析中，分組和時(shí)間兩個因素均對上述結(jié)果存在影響，即存在交互效應(yīng)。見表1～4。

經(jīng)肺康復(fù)訓(xùn)練后，觀察組在治療4周時(shí)6MWT及FEV1%pred均較治療前明顯提高(均P<0.05)，但持續(xù)使用到24周時(shí)未觀察到進(jìn)一步持續(xù)增加趨勢；觀察組在治療4和24周時(shí)的6MWT及FEV1%pred均高于對照組(均P<0.05)。對照組在治療4和24周時(shí)6MWT及FEV1%pred均較治療前呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢(P<0.05)；2組自身各時(shí)間點(diǎn)比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。進(jìn)一步的重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差分析中，時(shí)間因素占據(jù)主效應(yīng)，對上述結(jié)果存在影響。見表5，6。

表52組6MVT治療前后比較

3 討論

作為穩(wěn)定期COPD患者管理的重要的一部分，肺康復(fù)訓(xùn)練可改善患者的呼吸困難和呼吸疲勞，增加呼吸耐力，提高生活質(zhì)量，以及減少急性加重住院次數(shù)和致死率[7]。以呼吸肌訓(xùn)練為主的運(yùn)動療法又是肺康復(fù)的重要組成部分[8-9]。最通常訓(xùn)練呼吸肌的方法主要是借助于呼吸訓(xùn)練器[10]。本研究即借助于呼吸訓(xùn)練器，在穩(wěn)定期COPD患者中開展前瞻性的隨機(jī)對照和自身對照研究，來分析其臨床應(yīng)用療效。目前市面上有較多種類的呼吸訓(xùn)練器，大致可分為阻力和閾值負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器、腹式呼吸訓(xùn)練器、多功能呼吸訓(xùn)練器和新式呼吸訓(xùn)練器 5類[11]。其原理主要是利用了膈肌等呼吸肌的神經(jīng)肌肉控制的可塑性，即其收縮特性和抗疲勞性可隨其使用程度而產(chǎn)生適應(yīng)性變化[12]。我們此次研究所用的呼吸訓(xùn)練器屬多功能呼吸訓(xùn)練器，兼具有阻力負(fù)荷訓(xùn)練器和震動排痰的功能。

上述研究結(jié)果中，主要觀察指標(biāo)，即mMRC、CAT、6MWT、FEV1%pred、CRP和IL-6，主要是從三方面的維度加以設(shè)置的。mMRC和CAT，是用于評價(jià)利用呼吸訓(xùn)練器肺康復(fù)前后COPD患者呼吸困難突出癥狀和生活質(zhì)量的改善情況。mMRC僅僅評估的是呼吸困難癥狀，而CAT除了呼吸困難的評價(jià)外，還包含有咳嗽、咳痰和胸悶的嚴(yán)重程度，運(yùn)動鍛煉能力，對自我所能活動能力的評估，以及睡眠質(zhì)量的評價(jià)[13]。6MWT和FEV1%pred用于評價(jià)利用呼吸訓(xùn)練器肺康復(fù)前后COPD患者肺功能的改善情況，6MWT是初步的簡單的肺功能評價(jià)[14]。CRP和IL-6用于評價(jià)利用呼吸訓(xùn)練器肺康復(fù)前后COPD患者炎癥指標(biāo)和炎癥因子的改善情況[15]。本研究經(jīng)肺康復(fù)訓(xùn)練后，我們分別設(shè)置了短時(shí)間內(nèi)4周和長時(shí)間24周2個時(shí)間點(diǎn)對上述指標(biāo)予以了重復(fù)測量比較，其主要原因是有文獻(xiàn)報(bào)道曾指出[16-17]，利用呼吸訓(xùn)練器的肺康復(fù)訓(xùn)練能使COPD患者在短期內(nèi)獲益，長期療效還存在爭議。利用呼吸訓(xùn)練器肺康復(fù)后，觀察組不論在短時(shí)間內(nèi)4周，還是長時(shí)間24周，在mMRC、CAT、6MWT、FEV1%pred、CRP和IL-6上均優(yōu)于對照組，從而說明利用呼吸訓(xùn)練器的肺康復(fù)訓(xùn)練對穩(wěn)定期COPD患者存在一定療效。Leelarungrayub等[18]就曾做過類似的試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過利用呼吸訓(xùn)練器肺康復(fù)后，COPD患者在FVC、FEV1/FVC、最大吸氣壓、最大呼吸壓、生活質(zhì)量問卷、測的總抗氧化能力和丙二醛上，相對于對照組均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的改善。而且，還有更進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，在呼吸訓(xùn)練器上，閾值負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器相對于阻力負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器更具優(yōu)勢[10]。

本研究中，各組自身不同時(shí)間點(diǎn)上的比較中，觀察組在除CRP和IL-6，不論在短時(shí)間4周或長時(shí)間24周后持續(xù)呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)下降外，mMRC、CAT、6MWT和FEV1%pred均呈現(xiàn)短時(shí)間4周有所好轉(zhuǎn)，但長時(shí)間24周出現(xiàn)變差。6MWT和FEV1%pred在長時(shí)間24周情況甚至差于治療前水平，不除外上述時(shí)間或病程的影響。對照組無論是在在短時(shí)間4周，還是長時(shí)間24周，mMRC、CAT、6MWT、FEV1%pred、CRP和IL-6均呈現(xiàn)持續(xù)的變差。重復(fù)方差分析，mMRC、CAT、CRP和IL-6上，分組和時(shí)間因素均存在相應(yīng)效應(yīng)，相互影響。COPD的本質(zhì)是香煙煙霧等有害氣體和有毒顆粒對氣道和肺組織的異常慢性炎癥反應(yīng)，就有研究發(fā)現(xiàn)炎癥指標(biāo)CRP和炎癥因子IL-6的增減水平，能很好地反應(yīng)全身的炎癥導(dǎo)致的呼吸肌收縮強(qiáng)度和耐力，以及6MWT和肺功能的變化[19]。但在我們的本次研究中，未能得出6MWT和肺功能肺功能同CRP和炎癥因子IL-6的一致性變化。我們分析，不除外肺康復(fù)時(shí)間長短所導(dǎo)致的影響。另外，此研究的不足還在于樣本量較少，設(shè)計(jì)之初并未考慮到患者基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況等非主要因素的影響，后期我們希望能在此基礎(chǔ)上增加樣本量和補(bǔ)充錄入營養(yǎng)狀況評價(jià)等后予以進(jìn)一步分析。

綜上所述，臨床上利用呼吸訓(xùn)練器對穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，能在短時(shí)間內(nèi)改善患者的癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和肺功能評估，但長時(shí)間內(nèi)的效果較差，不除外時(shí)間或病程的影響。