卒中作為常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，近年呈年輕化趨勢(shì)[1]。研究顯示中國卒中男女平均年齡標(biāo)化發(fā)病率為270/10萬和161/10萬[1]。盡管接受了康復(fù)治療，仍有75%的患者遺留不同程度的致殘[2]。如何改善卒中患者下肢痙攣與步行能力，使其更有質(zhì)量地回歸生活，一直是康復(fù)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。全身振動(dòng)療法(wholebody vibration, WBV)最早用于運(yùn)動(dòng)員快速恢復(fù)[3]，因其安全、便捷、有效等特點(diǎn)[4]，已逐漸轉(zhuǎn)向醫(yī)療領(lǐng)域。有研究表明[5]，全身振動(dòng)能夠降低卒中患者軀干肌痙攣程度，提高軀干穩(wěn)定性，但對(duì)下肢張力與步行的研究較少。故本研究以全身低頻漸進(jìn)振動(dòng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療，探討改善卒中下肢張力與步行能力的新方法與思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年符合入選標(biāo)準(zhǔn)的卒中患者67例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國腦血管病會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為首次單側(cè)卒中發(fā)?。徊〕?個(gè)月以內(nèi)，病情穩(wěn)定，患側(cè)下肢BrounnstromⅢ期及以上；無深淺感覺障礙；能獨(dú)立完成坐站間轉(zhuǎn)移，立位平衡2級(jí)及以上，監(jiān)護(hù)下獨(dú)立完成10m步行及以上；遵循治療并知情同意進(jìn)行此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心臟病等；嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病如下肢骨折愈合不良，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等；嚴(yán)重認(rèn)知障礙；嚴(yán)重心理障礙?；颊弑浑S機(jī)分為觀察組33例和對(duì)照組34例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組均接受常規(guī)治療：①卒中針對(duì)性用藥；②作業(yè)訓(xùn)練改善患側(cè)上肢活動(dòng)及協(xié)調(diào)性；③言語訓(xùn)練改善言語功能；④物理因子治療：對(duì)患側(cè)肢體行低頻電刺激，小腦循環(huán)刺激，肢體氣壓治療等；⑤傳統(tǒng)康復(fù)：電針針刺，艾灸，中藥熏洗等促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。除藥物治療外，其他常規(guī)康復(fù)項(xiàng)目每天1次，每次30min，持續(xù)6周。對(duì)照組采用運(yùn)動(dòng)療法及ADL訓(xùn)練[7]：運(yùn)動(dòng)療法包括被動(dòng)活動(dòng)與牽伸，降張力，預(yù)防攣縮；神經(jīng)促通技術(shù)，從頭，軀干，四肢控制關(guān)鍵點(diǎn)，調(diào)整并合理利用痙攣進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，同時(shí)刺激患側(cè)本體感受器，通過多肌群協(xié)同運(yùn)動(dòng)誘發(fā)癱瘓肌肉收縮，逐漸誘導(dǎo)分離運(yùn)動(dòng)；坐位平衡訓(xùn)練；立位平衡訓(xùn)練；運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)。以上治療1次/d，30min/次，持續(xù)6周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用韓國Sonix公司產(chǎn)型號(hào)為SW-VM10的全身振動(dòng)儀進(jìn)行全身低頻漸進(jìn)振動(dòng)治療。采用頻率為20Hz，振幅為4mm的振動(dòng)方案進(jìn)行治療[8-10]。治療時(shí)，調(diào)整肩、軀干與骨盆的位置，始終將重心保持在軀干中線，并通過電子稱輔助，保證雙下肢盡可能負(fù)重一半的身體重量，防止負(fù)重不均。每個(gè)姿態(tài)振動(dòng)3次，共3min。姿態(tài)切換間休息1min。共15min，每天1次，持續(xù)6周。密切關(guān)注，如不適，調(diào)整或中止治療。具體方案詳見表2[11]。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①改良Ashworth評(píng)定[12](Modified Ashworth Scale，MAS)：分0級(jí)，1級(jí)，1+級(jí)，2級(jí)，3級(jí)，4級(jí)共6個(gè)等級(jí)，最低0級(jí)，無張力增高，最高4級(jí)，僵直無法活動(dòng)。將6個(gè)等級(jí)從低到高分別對(duì)應(yīng)賦值為0、1、2、3、4、5分。②表面肌電圖評(píng)估[13]：采用偉恩醫(yī)療的BioNeuro的表面肌電檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估?；颊哐雠P位，兩電極片邊緣間隔5cm，貼于患側(cè)股四頭肌肌腹。被動(dòng)牽伸3次，取3次均值的平均值。同上對(duì)小腿三頭肌進(jìn)行肌電信號(hào)評(píng)估，值越高代表張力越高。③10m步行試驗(yàn)[14]：在10m的起點(diǎn)前2m，起點(diǎn)、終點(diǎn)與終點(diǎn)后2m處各貼一條紅色標(biāo)記線?；颊邚木嚯x起點(diǎn)2m處開始行走，至終點(diǎn)后2m處結(jié)束。記錄患者通過中間10m段的時(shí)間。④功能性步行量表(Ambulation category Scale，F(xiàn)AC)[15]：0級(jí)：不能行走或需2人幫助行走；1級(jí)：1人連續(xù)扶持并減重步行；2級(jí)：1人間斷扶持步行；3級(jí)：言語指導(dǎo)獨(dú)立步行；4級(jí)：平地獨(dú)立步行，但在斜坡與樓梯需要幫助。5級(jí)：獨(dú)立步行。將0、1、2、3、4、5級(jí)分別賦值0、1、2、3、4、5分。評(píng)定均由同一位不知情的具有8年資質(zhì)的治療師進(jìn)行。

表2 振動(dòng)治療中四項(xiàng)遞進(jìn)式振動(dòng)姿態(tài)

2 結(jié)果

治療6周后，2組股四頭肌、小腿三頭肌MAS評(píng)級(jí)、RMS均值、10m步行時(shí)間均較治療前明顯降低(P<0.01，0.05)，且觀察組更低于對(duì)照組(P<0.05，0.01)。治療后，2組FAC評(píng)級(jí)均較治療前明顯提高(均P<0.01)，且觀察組更高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3～5。

與治療前比較，aP<0.01，bP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.01，cP<0.05

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.01，cP<0.05

3 討論

卒中是由于中樞神經(jīng)相應(yīng)腦區(qū)控制通路障礙[16]，導(dǎo)致交互抑制等機(jī)制受損，常表現(xiàn)為張力異常，運(yùn)動(dòng)與感覺障礙，言語失用，認(rèn)知障礙等。常規(guī)的運(yùn)動(dòng)治療能通過抑制異常反射，誘發(fā)中樞再控制等，改善痙攣與步行[17]，但仍有一定的局限性。患者無法完成難度較大的訓(xùn)練，也因耐力有限，無法長時(shí)間重復(fù)訓(xùn)練。全身振動(dòng)采用一定頻率，幅度，將振動(dòng)反復(fù)持續(xù)地從下而上通過骨骼傳至全身，引起相關(guān)生理效應(yīng)，達(dá)到訓(xùn)練效果[18]。研究表明[19-20]，通過便捷，安全的持續(xù)振動(dòng)訓(xùn)練，在卒中肢體力量，痙攣，平衡與步行等方面均有改善作用。暫無研究報(bào)道振動(dòng)會(huì)加重肢體痙攣程度，影響步行。在禁忌或不良反應(yīng)方面僅有一篇報(bào)道稱[21]，一名有腎結(jié)石史的40歲女跑步運(yùn)動(dòng)員經(jīng)屈膝90°振動(dòng)后12h突發(fā)右腹痛及40℃高燒。因此，全身低頻振動(dòng)可作為一種便捷，安全有效的治療穩(wěn)定期卒中的方法。目前全身振動(dòng)對(duì)卒中的治療雖無統(tǒng)一的標(biāo)化治療方案，但Rittweger[9-10]的研究表明，20～30Hz，10mm以內(nèi)的振動(dòng)能夠興奮相關(guān)肌群，改善肢體功能。而本研究對(duì)象存在以下問題：①患側(cè)下肢伸肌優(yōu)勢(shì)，站立或步行支撐相時(shí)，膝過伸明顯。長期支撐又會(huì)持續(xù)牽伸前交叉韌帶與腘繩肌肌腱，加重膝過伸，影響姿態(tài)與步行；②患側(cè)下肢伸肌優(yōu)勢(shì)，加上脛骨前肌失神經(jīng)支配，導(dǎo)致啟動(dòng)時(shí)產(chǎn)生足跖屈，阻礙患肢前移，形成代償性的劃圈步態(tài)。③患足下落支撐過程中，因伸肌共同運(yùn)動(dòng)，使足前外側(cè)緣代替足跟著地，加上腘繩肌的支配程度較低，降低了其對(duì)膝關(guān)節(jié)的減速作用，形成不穩(wěn)定的支撐過程。因此，根據(jù)以上問題并結(jié)合相關(guān)研究參考[11]，設(shè)計(jì)了20Hz，4mm，4種漸進(jìn)姿態(tài)的振動(dòng)治療方案。從全身，到患側(cè)半身，再到患側(cè)屈膝30°，最后深蹲下患側(cè)下肢，作用范圍從全身到患側(cè)下肢，從中樞重塑到局部興奮，對(duì)伸肌群的牽伸，軟癱肌群的激活逐漸增強(qiáng)，以探究其對(duì)卒中患側(cè)下肢張力與步行能力的作用。

研究前，兩組患側(cè)股四頭肌與小腿三頭肌的MAS與sEMG評(píng)估均不存在顯著差異，10m步行測(cè)試與FAC評(píng)定亦無顯著差異。經(jīng)過6周的治療，對(duì)照組的患側(cè)股四頭肌與小腿三頭肌的MAS分級(jí)平均從2級(jí)降至1+級(jí)，觀察組平均從2級(jí)降低至1級(jí)。sEMG中，對(duì)照組患側(cè)股四頭肌與小腿三頭肌RMS信號(hào)均值降低約3個(gè)點(diǎn)，而觀察組降低約5～6個(gè)點(diǎn)。 10m步行時(shí)間中，對(duì)照組時(shí)間平均減少不足4s，觀察組平均減少5s多。FAC評(píng)定中，治療前兩組均為2級(jí)左右水平，差異不顯著。治療后對(duì)照組平均提升小于1級(jí)，觀察組平均提升大于1級(jí)，最高4級(jí)，可獨(dú)立平地行走。以上評(píng)定中，2組組內(nèi)前后比較均存在顯著差異，表明2種方法均能降低患側(cè)下肢張力，提升卒中患者的步行能力。組間比較差異亦顯著，表明全身低頻漸進(jìn)振動(dòng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療更有效。研究結(jié)果也得到了龍耀斌[22]的支持。

振動(dòng)可能通過誘導(dǎo)股四頭肌和小腿三頭肌的Ia傳入神經(jīng)產(chǎn)生突觸前抑制[23]，減少F波波幅與F/M比率[22]，達(dá)到降低伸肌張力的作用。同時(shí)漸進(jìn)降低的振動(dòng)姿態(tài)對(duì)患側(cè)股四頭肌與小腿三頭肌產(chǎn)生持續(xù)的牽伸，進(jìn)一步減輕患側(cè)下肢在步行擺動(dòng)相時(shí)膝伸直，足跖屈的優(yōu)勢(shì)程度，使患側(cè)下肢能更有效地廓清地面?！罢駝?dòng)悖論”也表明，對(duì)患側(cè)股四頭肌與小腿三頭肌進(jìn)行振動(dòng)增強(qiáng)肌力的同時(shí)，能夠反向減弱其牽張反射，減輕患側(cè)下肢擺動(dòng)時(shí)伸肌僵直的狀態(tài)，減少代償性的提髖，外展動(dòng)作，改善劃圈步態(tài)[24]。對(duì)肌力的作用方面，反復(fù)的漸進(jìn)振動(dòng)一方面能夠通過人體骨骼及組織傳至大腦皮層，產(chǎn)生中樞重塑[10]，重新支配患側(cè)腘繩肌，增強(qiáng)對(duì)膝過伸的減速作用，降低膝過伸的程度，另一方面也能夠?qū)y膝踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生擠壓，增強(qiáng)本體感受的同時(shí)，不斷牽拉患側(cè)腰背肌、臀大肌、股四頭肌、小腿三頭肌、脛骨肌等肌肉與肌腱，加速運(yùn)動(dòng)單位募集[25]，增強(qiáng)其肌力，使患者能夠在步行過程中更有效地協(xié)調(diào)髖、膝、踝的屈伸，以及相互間的協(xié)調(diào)性，共同作用并維持姿勢(shì)與動(dòng)態(tài)平衡，提升步行的穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性。

研究的不足在于，深蹲振動(dòng)要求較高，需要設(shè)計(jì)更適合患者的振動(dòng)姿勢(shì)；也未比較不同頻率，振幅對(duì)卒中患者步行能力的影響。研究側(cè)重低頻漸進(jìn)振動(dòng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療對(duì)卒中患側(cè)張力及步行能力的作用，未能對(duì)肌力的變化展開研究，故需對(duì)肌力、張力、步行能力等進(jìn)行統(tǒng)一研究，以闡明振動(dòng)對(duì)卒中肢體功能的作用。綜上所述，全身低頻漸進(jìn)振動(dòng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療能夠降低卒中患者下肢肌張力，提高患者的步行能力，值得臨床借鑒與推廣。