徐炯權(quán)

2019年1月22日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》（以下簡稱《試點通知》）及試點方案，確定今年2月至12月，在北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東試點“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”（即網(wǎng)約護士）。

所謂網(wǎng)約護士，就是有需求者下載醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)信息平臺手機App，通過手機App按需下單，注冊護士即可上門為高齡或失能老年人、康復(fù)期患者和臨終患者等行動不便人群，上門提供輸液、打針、換藥、導(dǎo)尿、吸痰等慢病管理、康復(fù)護理、專項護理、健康教育、安寧療護等居家護理服務(wù)。

網(wǎng)約護士到底能給特定人群帶來哪些好處？試點中還存在哪些亟待完善和規(guī)范的地方？

護士上門服務(wù)解煩憂

家住浙江省寧波市鎮(zhèn)海區(qū)莊市的索冬娜的母親，因腦梗入院治療3個月后，于2019年春節(jié)前回了家，但仍需每周進行一次采血化驗，掌握凝血指標，以便調(diào)整用藥?？伤骷易?樓，沒有電梯，索母是個失能老人，每次叫來救護車，索冬娜就得叫丈夫、兒子與救護人員一起，手抬著擔架，把母親從家里抬到車里。

“我們很累，可老人更受罪，半天能全部弄好就算快的了。況且我母親去醫(yī)院去怕了，我們看到這樣，真的很心疼?！彼鞫日f，當時就想著要是能有護士上門幫母親采血就好了。

2019年2月20日，索冬娜聽說寧波市第二醫(yī)院有“網(wǎng)約護士”上門服務(wù)。咨詢后，她懷著忐忑的心情，在小程序“熙心養(yǎng)護”上進行注冊并預(yù)約。2月21日零點34分，索冬娜的手機收到一條短信，顧慶香護士已接單，準備第二天上午為她母親上門采血。顧慶香還在短信中，囑咐索冬娜先在網(wǎng)上給母親掛號，開出采血單，取出采血管。

2月22日上午，顧慶香如約上門，僅用五分鐘時間就為索母完成了采血。此后，索母每次采血都不用再去醫(yī)院了，家人只需手機下單，護士就能上門服務(wù)。這種便利與關(guān)懷，得益于今年2月19日“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”項目在寧波市的全面啟動。

國家衛(wèi)健委出臺“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知后，浙江作為試點省，依托今年1月上線啟動的全省統(tǒng)一監(jiān)管的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，探索“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)。

早在2017年，寧波便依托“云醫(yī)院”平臺“護+”手機應(yīng)用軟件推出了網(wǎng)約護士上門服務(wù)。護士在平臺上注冊后，根據(jù)預(yù)約信息上的時間和地點，已為1000多有需求的人提供了上門服務(wù)。顧慶香在平臺注冊不久，就接了好幾單生意。

像顧慶香這樣的網(wǎng)約護士，各地都有。湖南這次雖暫未列入試點省份，但長沙部分醫(yī)療機構(gòu)在國家正式發(fā)布《試點通知》前，就開始了這一業(yè)務(wù)的探索。湖南省人民醫(yī)院乳腺外科副主任護師朱秀英，就是該院“護+”平臺首批注冊的8名網(wǎng)約護士之一，已接單80余次。

“朱護師是有近30年工齡的老護士，尤其是在PICC（經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管）置入和維護方面經(jīng)驗豐富?！焙鲜∪嗣襻t(yī)院老年醫(yī)學(xué)部主任石小毛說。朱秀英上門服務(wù)的病人多是PICC植入者。一天，接受完一個療程化療的陳大媽準備出院，特意過來約朱護師一周后上門為她服務(wù)。陳大媽說：“不少人要四五十分鐘才能完成的PICC維護，朱護師只要一二十分鐘就做好了，我十分相信她?！?/p>

朱秀英告訴陳大媽，她必須先關(guān)注“熙心健康”微信公眾號，點擊“上門護理”進行注冊后，才可下單發(fā)出服務(wù)請求，這也是保障護士上門服務(wù)安全、規(guī)范、可靠的要求。隨著平臺注冊護士增多，省人民醫(yī)院已基本實現(xiàn)“為百姓打造一公里健康生活生態(tài)圈”的初衷。

數(shù)據(jù)顯示，目前我國90%以上的老人選擇居家養(yǎng)老方式，由于子女以及護工并不具備專業(yè)護理知識，網(wǎng)約護士上門服務(wù)有望成為養(yǎng)老與醫(yī)療相結(jié)合的有益補充。同時，網(wǎng)約護士也是盤活護理資源存量的方法，為廣大注冊護士增加收入提供了一條新的渠道。

實施背后的三大疑慮

業(yè)內(nèi)人士指出，網(wǎng)約護士給居家養(yǎng)老的老人帶來了便利，但實施中護患雙方難免因服務(wù)規(guī)范與收費價格、護理風(fēng)險與護士人身安全等產(chǎn)生矛盾與糾紛，導(dǎo)致供需雙方產(chǎn)生“約還是不約”的疑慮。

疑慮一：服務(wù)規(guī)范與價格問題

《試點通知》方案明確，網(wǎng)約護士提供主體為取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并已具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式的實體醫(yī)療機構(gòu)。派出的注冊護士至少具備五年以上臨床護理工作經(jīng)驗和護師以上技術(shù)職稱，能夠在全國護士電子注冊系統(tǒng)中查詢。但最近有媒體報道稱，部分網(wǎng)約護士平臺并未與取得執(zhí)業(yè)許可證的實體醫(yī)療機構(gòu)合作，有的網(wǎng)約護士并沒有5年臨床經(jīng)驗。筆者咨詢多家網(wǎng)約護士平臺，對于準入要求不盡相同。有的稱有護士執(zhí)業(yè)證且工作滿3年便可，但必須在三甲醫(yī)院在職才能注冊。有的則表示只需要護士執(zhí)業(yè)證就可注冊，沒有工作年限要求，“打針輸液是執(zhí)業(yè)護士就可以做了，對于插管那些難度相對高的，你注冊后可以根據(jù)自己能力再決定”。

《試點通知》方案明確，網(wǎng)約護士服務(wù)價格采取市場調(diào)節(jié)機制。據(jù)筆者了解，不同網(wǎng)約護士平臺服務(wù)價格不盡相同，但整體水平普遍高于實體醫(yī)療機構(gòu)門診。如皮下和肌肉注射項目，醫(yī)院門診價格在10元左右，網(wǎng)約平臺價格包括護理服務(wù)費和交通費在內(nèi)一般在130元至170元左右，最高達200多元，這對老年人是一筆不小的負擔。

疑慮二：服務(wù)風(fēng)險與人身安全問題

中國衛(wèi)生法學(xué)會法律事務(wù)中心主任王維嘉表示，雖然護理行為的風(fēng)險性與醫(yī)療活動相比較小，但仍存有一定風(fēng)險。護士多為女性，她們面對危險的應(yīng)對能力相對較弱，網(wǎng)約護士外出過程中易遭受不法分子襲擊，且在目前醫(yī)患關(guān)系問題較為突出的情況下，一旦與患者家屬發(fā)生糾紛，人身安全極易受到威脅。

某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護士小劉說，過去護士偶爾會上門給老年患者輸一些疏通血管的藥，但現(xiàn)在已取消上門輸液服務(wù)了，護士上門大多也是為患者換尿管或換藥。對于這一變化，她解釋說：“護士上門給病人輸液，通常是扎上針就走了，拔針往往是患者或者家屬來操作。這期間，如果患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，非常危險，真出了問題誰負責？”

“有些平臺對用戶信息審核不嚴，也存在安全隱患?！蹦尘W(wǎng)約平臺護士小余說。她曾接到一個要求上門打消炎針的單，但去后發(fā)現(xiàn)這些藥都不是正規(guī)醫(yī)院開的，她不敢打，只能退單。還有一次，她的一個同事接單后趕到患者家，對方突然提出取消訂單，老人家中三四個男人圍著她要求盡快退錢。為了自身安全，護士只好先行退款。

疑慮三：護士資源稀缺與監(jiān)管問題

北京市衛(wèi)生健康委一部門負責人指出，護士資源短缺目前是一個國際性難題。據(jù)世衛(wèi)組織統(tǒng)計，挪威每千人擁有護士數(shù)量達17.27人，美國和日本分別為9.8人和11.49人。我國每千人口護士數(shù)僅為2.74人，缺口很大。不少大醫(yī)院的護士人手普遍不足，護士工作負荷量大，以致將許多護理工作交由護工去做，很難安排護士上門服務(wù)。而一些工作量小的醫(yī)療機構(gòu)護士又面臨工作經(jīng)驗不足的問題。

南京某三甲醫(yī)院一位護士長說，她所在的醫(yī)院各科室護士一天到晚忙得團團轉(zhuǎn)，根本抽不出時間做上門服務(wù)。江蘇雖然被列入網(wǎng)約護士試點省份，但她所在醫(yī)院暫未推出這一服務(wù)項目。浙江省衛(wèi)健委巡視員馬偉杭表示，浙江網(wǎng)約護士同樣存在資源分布不均、整體稀缺問題，他們將采取分期、分批試點的方式，“一開始會保守一些，項目少一些。然后根據(jù)實施情況，再一點點增加?！?/p>

>>手機下單，護士上門。 作者供圖

由于服務(wù)內(nèi)容的特殊性，實施網(wǎng)約護士上門服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)和第三方信息平臺，都面臨著安全監(jiān)管風(fēng)險問題，這也是試點實施中一道不可忽視的障礙。某地一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康平臺負責人表示，鑒于目前網(wǎng)約護士需求端遠遠大于供給端，資源難以匹配，加上配套政策尚不完善，他們暫時還沒有進入這一領(lǐng)域的計劃。

如何才能讓人放心約

專家認為，打消人們對網(wǎng)約護士實施中存在的一些疑惑與擔憂，讓護患雙方都能放心地簽約，當務(wù)之急要做以下三項工作。

首先是明確服務(wù)標準與收費價格。

國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝表示：一方面，各地在簽約實施過程中要嚴格按照試點方案明確服務(wù)標準。比如護士是否在實體醫(yī)療機構(gòu)注冊，有沒有相關(guān)資質(zhì)；實體醫(yī)療機構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)信息平臺是否為護士提供了服務(wù)風(fēng)險保障措施等。另一方面，各地政府衛(wèi)生健康主管部門要做好宣傳引導(dǎo)，向患者普及簽約網(wǎng)約護士的基本常識。比如，如何嚴格審查護理人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)、核對網(wǎng)上人員信息是否與上門服務(wù)人員相一致，哪些護理行為風(fēng)險低可以選擇上門服務(wù)，哪些護理行為風(fēng)險高應(yīng)前往醫(yī)院就醫(yī)。

關(guān)于收費標準，焦雅輝表示：試點方案明確，試點地區(qū)應(yīng)當結(jié)合實際供給情況，發(fā)揮市場議價機制，參照當?shù)蒯t(yī)療服務(wù)價格收費標準，綜合考慮交通成本、信息技術(shù)成本、護士勞務(wù)技術(shù)價值和勞動報酬等因素，探索建立價格和相關(guān)支付保障機制。但在具體實施中還需要和相關(guān)部門進行銜接，尤其是與醫(yī)保部門對接，可能還需要一些時間。因此，各地在根據(jù)項目確定相對合理的收費區(qū)間的同時，要依法依規(guī)明碼標價，可以通過網(wǎng)絡(luò)頁面、價目表、價目本等多種形式標示價格，包括項目名稱、計價單位、價格標準、項目內(nèi)涵，并備注收費依據(jù)。

其次是多舉措防范服務(wù)安全風(fēng)險。

中國社科院人口與勞動經(jīng)濟研究所社會保障研究室主任陳秋霖表示，減少網(wǎng)約護士上門服務(wù)的安全風(fēng)險，要采取多方面的措施。

先要進一步細化“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”適合開展哪些項目，建立一個內(nèi)容清單。醫(yī)療機構(gòu)提供互聯(lián)網(wǎng)居家護理服務(wù)前，要對患者護理需求、健康狀況、既往史、家居條件等進行全面綜合評估，明確告知患者服務(wù)內(nèi)容、流程、雙方責任和權(quán)利以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險等，簽訂知情同意書。對于患傳染病和危重病人，決不能讓護士上門服務(wù)。

為確保護士人身安全，患者到網(wǎng)約平臺注冊時，須提供身份證進行驗證，人證一致才可通過。同時醫(yī)療機構(gòu)要為護士提供手機App定位追蹤系統(tǒng)、護理工作記錄儀和一鍵報警裝置等，做到服務(wù)行為全程留痕可追溯，緊急關(guān)頭可救助。發(fā)生意外事件的，要立即啟動應(yīng)急預(yù)案?；颊吲c醫(yī)療機構(gòu)在居家護理服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)患雙方按照國家法律、法規(guī)規(guī)定途徑解決。行業(yè)協(xié)會應(yīng)根據(jù)各自職能，充分發(fā)揮作用，加強行業(yè)監(jiān)督和自律，維護護士合法權(quán)益。

此外，醫(yī)療機構(gòu)要給上門服務(wù)的網(wǎng)約護士購買醫(yī)療意外險和人身意外險等防范安全風(fēng)險的險種。這樣，一旦他們的人身安全受到侵害就能夠得到相應(yīng)的保險理賠，從而減少他們治療時的經(jīng)濟負擔。

第三是實施合理的人才培訓(xùn)與分配機制。

長沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院教授史鐵爾表示，解決網(wǎng)約護士主體服務(wù)資源短缺問題，關(guān)鍵是要實施合理的人才培訓(xùn)與收入分配機制。一方面，要從人才培養(yǎng)機制、工資待遇、職稱評定等多方面綜合施策，吸引更多年輕人入行。另一方面，要加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機構(gòu)護士的培訓(xùn)，使具備上門服務(wù)能力的護士越來越多，服務(wù)對象從出院患者擴大到居家患者群體，繼而實現(xiàn)該項目對試點地區(qū)的全覆蓋。