黃河，胡琳琳，劉遠(yuǎn)立

100730 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是我國衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，承擔(dān)著基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)，在改善居民健康狀況、降低醫(yī)藥費用等方面起著重要作用。從2009年新醫(yī)改至今，我國十分重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，在財政保障、運行機(jī)制、服務(wù)提供、人才隊伍等方面出臺了一系列政策［1-2］。各地的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍得到了快速發(fā)展，但是基于經(jīng)濟(jì)、文化、制度等差異，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在不同的運行效率［3］。目前國內(nèi)關(guān)于全國性基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率的研究較為缺乏，本研究基于“基層醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量的綜合評價”項目［4］的調(diào)查數(shù)據(jù)，分析我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運行效率，并探討機(jī)構(gòu)效率的影響因素，以期為政策提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究對象為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）。研究樣本來源于PEACE（patient-centered evaluative assessment of cardiac events）百萬人群的“基層醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量的綜合評價”項目［4］，該項目為橫斷面調(diào)查，數(shù)據(jù)收集時間為2016年11月—2017年5月，覆蓋全國31 個省/直轄市/自治區(qū)/新疆建設(shè)兵團(tuán)，采用方便抽樣法選取全國141 個區(qū)/縣級項目點（53 個城區(qū)和88 個縣），每個項目點選取3～5 個轄區(qū)人口數(shù)量及流動性大致相同的街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共收集了503 家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)。

本研究以機(jī)構(gòu)功能定位為導(dǎo)向，確定篩選標(biāo)準(zhǔn)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能主要在于提供常見病的首診服務(wù)、疑難病的轉(zhuǎn)診服務(wù)、康復(fù)患者的住院服務(wù)及轄區(qū)居民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)［5］。因此，只提供基本醫(yī)療服務(wù)或只提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)不屬于本研究范圍（排除基本醫(yī)療服務(wù)工作量占比或基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量占比＞90%或＜10%的機(jī)構(gòu)）。此外，二級醫(yī)院功能主要是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院，而在農(nóng)村地區(qū)，二級醫(yī)院主要為三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的縣醫(yī)院，因此二級醫(yī)院也不符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的范疇，給予剔除。對數(shù)據(jù)庫進(jìn)一步進(jìn)行邏輯檢錯和缺失處理〔由于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA）計算不允許投入和產(chǎn)出指標(biāo)存在缺失，故缺失投入或產(chǎn)出指標(biāo)樣本予以剔除〕。503 家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，18 家二級醫(yī)院、23 家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量占比＞90%或＜10%、5 家實際在崗職工數(shù)數(shù)據(jù)缺失、108 家人力總支出數(shù)據(jù)缺失、5 家藥品總支出數(shù)據(jù)缺失、1 家門診量數(shù)據(jù)缺失、19 家數(shù)據(jù)邏輯錯誤，予以剔除。最終納入研究的樣本量為322 家，包括145 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和177 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1.2 研究方法

1.2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外部特征、內(nèi)部管理與技術(shù)因素資料的收集 收集可能影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率的因素，包括：（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外部特征：包括地域、機(jī)構(gòu)級別、所有制形式、財政補(bǔ)助方式、醫(yī)療保險情況；（2）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理與技術(shù)因素：包括信息系統(tǒng)的使用情況、能力建設(shè)、人力保障、藥品保障、職工績效工資收入的主要影響因素。

1.2.2 投入產(chǎn)出指標(biāo)的選取及服務(wù)當(dāng)量的計算 根據(jù)以往文獻(xiàn)［6-7］，本研究投入要素選擇實際在崗職工數(shù)、2015年機(jī)構(gòu)人力支出、2015年機(jī)構(gòu)藥品支出；產(chǎn)出要素選擇基本醫(yī)療服務(wù)工作當(dāng)量、基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作當(dāng)量。本研究選擇人力支出和藥品支出代替機(jī)構(gòu)總支出，原因是部分樣本機(jī)構(gòu)將購買大型設(shè)備和基建費用都計入了總支出中，而這部分費用無法體現(xiàn)機(jī)構(gòu)日常運營情況，并且占總支出比重較大，因此選擇人力和藥品支出作為替代。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)當(dāng)量的概念［5］，目的在于衡量基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的真實工作量。在現(xiàn)行的績效考核制度下，財政支付的公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費與機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的數(shù)量直接掛鉤，但缺乏有效的監(jiān)控手段，基本公共衛(wèi)生服務(wù)報表數(shù)據(jù)的真實性有待考究［8］。因此，本研究的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量的計算并非來源于機(jī)構(gòu)的報表數(shù)據(jù)，而是基于對機(jī)構(gòu)管理者的問卷調(diào)查。即根據(jù)機(jī)構(gòu)管理者經(jīng)驗，在考量機(jī)構(gòu)投入人力、物力、財力及管理成本情況下，對基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的工作量比重進(jìn)行主觀估計。在此基礎(chǔ)上，再結(jié)合基本醫(yī)療服務(wù)的工作量計算出基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作當(dāng)量，即：基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作當(dāng)量=基本醫(yī)療服務(wù)工作當(dāng)量×公共衛(wèi)生服務(wù)占比/基本醫(yī)療服務(wù)占比。本文以1 個門診量作為1 個標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)當(dāng)量，并以門診量代表基本醫(yī)療服務(wù)工作當(dāng)量，即假設(shè)門診量的大小能基本反映機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)情況［9］。

1.2.3 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率評價 DEA 是效率評價中最常用的方法，它能夠進(jìn)行效率的綜合評價，通過運籌學(xué)中的線性規(guī)劃方法解決多方投入與多方產(chǎn)出等較為復(fù)雜的決策問題。本研究以產(chǎn)出為導(dǎo)向，通過CCR模型計算機(jī)構(gòu)的綜合效率，BCC 模型分解純技術(shù)效率和規(guī)模效率。綜合效率反映機(jī)構(gòu)在現(xiàn)有投入情況下，產(chǎn)出最大化的能力，綜合效率=規(guī)模效率×純技術(shù)效率。規(guī)模效率指機(jī)構(gòu)實際規(guī)模與最優(yōu)規(guī)模間的距離，反映機(jī)構(gòu)的規(guī)模是否適宜，是否在最合適的外部條件下進(jìn)行運營；純技術(shù)效率指機(jī)構(gòu)在規(guī)模效率改變的情況下，機(jī)構(gòu)當(dāng)前技術(shù)條件下的實際生產(chǎn)能力與生產(chǎn)前沿之間的差距，反映機(jī)構(gòu)受自身管理和技術(shù)條件等因素影響的生產(chǎn)效率［10-11］。

由DEA 理論可知，機(jī)構(gòu)綜合效率由規(guī)模效率和純技術(shù)效率組合而成，綜合技術(shù)效率=規(guī)模效率 ×純技術(shù)效率。因此，應(yīng)先在規(guī)模效率和純技術(shù)效率的影響因素分析基礎(chǔ)上，篩選出相關(guān)因素后，再對綜合技術(shù)效率的影響因素進(jìn)行探討。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用DEAP 2.1 軟件評價機(jī)構(gòu)的相關(guān)效率，采用Stata 13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。描述性統(tǒng)計分析以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分位數(shù)等表示；采用多元線性回歸分析機(jī)構(gòu)效率的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外部特征、內(nèi)部管理與技術(shù)因素 322 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中119 家（37.0%）地域為東部，249 家（77.3%）機(jī)構(gòu)級別為一級，184 家（57.1%）所有制形式為政府主管，124 家（38.5%）財政補(bǔ)助方式為全額撥款（見表1）。203家（63.0%）使用電子病歷、250 家（77.6%）使用電子處方，249 家（77.3%）提供成人疫苗，176 家（54.7%）設(shè)置外科，127 家（39.4%）設(shè)置急診科，211 家（68.6%）購買醫(yī)護(hù)責(zé)任險，153 家（47.5%）購買并使用非基本藥物，190 家（59.0%）職工績效工資的影響因素為門診人次、住院人次等（見 表2）。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入-產(chǎn)出情況 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中位建筑面積為2 855 m2，中位床位數(shù)為30張，中位實際在崗人數(shù)為53 人，中位人力資源支出為320.05 萬元，中位藥品支出為202.81 萬元，中位基本醫(yī)療服務(wù)當(dāng)量為33 298.00，中位基本公共衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)量為31 888.50（見表3）。

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率情況 322 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均規(guī)模效率、純技術(shù)效率、綜合技術(shù)效率值分別為（0.79±0.23）、（0.52±0.25）、（0.42±0.26）。規(guī)模效率值為1 的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)26 家（8.07%），純技術(shù)效率值為1 的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)40 家（12.42%），綜合技術(shù)效率值為1 的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)26 家（8.07%）。

表1 322 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的外部特征〔n（%）〕Table 1 External characteristics of 322 primary healthcare institutions

表2 322 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理與技術(shù)因素〔n（%）〕Table 2 Internal management and technical factors of 322 primary healthcare institutions

2.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率影響因素的多元線性回歸分析

2.4.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模效率影響因素的多元線性回歸分析 以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模效率為因變量，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外部特征（機(jī)構(gòu)級別未納入，將機(jī)構(gòu)類型納入）和轄區(qū)6 歲以下兒童人數(shù)為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，地域、財政補(bǔ)助方式、轄區(qū)6 歲以下兒童人數(shù)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模效率的影響因素（P＜0.05，見表4）。

2.4.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)純技術(shù)效率影響因素的多元線性回歸分析 以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)純技術(shù)效率為因變量，以地域和內(nèi)部管理與技術(shù)因素為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，地域、是否使用電子病歷、是否開設(shè)外科、績效工資主要的影響因素是否包括國家公共衛(wèi)生服務(wù)達(dá)標(biāo)率是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)純技術(shù)效率的影響因素（P＜0.05，見表5）。

表3 322 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入-產(chǎn)出情況Table 3 Input-output situation of primary healthcare institutions

表4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模效率影響因素的多元線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis of influencing factors of scale efficiency of primary healthcare institutions

2.4.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合效率影響因素的多元線性回歸分析 以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合效率為因變量，以表4～5 中分析結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，地域、轄區(qū)6 歲以下兒童人數(shù)、是否開設(shè)外科為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合效率的影響因素（P＜0.05，見表6）。

3 討論

3.1 東部地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率高于中西部地區(qū) 有研究表明，區(qū)域間機(jī)構(gòu)效率的差異主要是由于經(jīng)濟(jì)水平差異導(dǎo)致的供需雙方的區(qū)別［12］。醫(yī)療服務(wù)存在即時性和交互性［13］，即醫(yī)療服務(wù)的完成需要醫(yī)生（機(jī)構(gòu)）和患者（居民）在同一時間內(nèi)通力配合才能完成，其完成的效率也自然取決于醫(yī)患雙方的努力。發(fā)達(dá)地區(qū)居民健康素養(yǎng)水平相對更高，在擁有良好經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的條件下，更能積極主動地參與到維護(hù)自身健康的行動中去，對衛(wèi)生保健服務(wù)利用度優(yōu)于中西部地區(qū)居民，即東部地區(qū)居民的健康需要和需求都更大［14］。其次，經(jīng)濟(jì)條件好的地區(qū)政府對衛(wèi)生事業(yè)更為重視，財政傾斜力度更大，基層不僅能有更好的政策支撐，也更能吸引優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生人才，即在擁有更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源情況下，機(jī)構(gòu)所處的外部條件也更好［15］。因此，本研究在多因素分析中，對地區(qū)因素予以控制。

表5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)純技術(shù)效率影響因素的多元線性回歸分析Table 5 Multiple linear regression analysis of influencing factors of pure technical efficiency of primary healthcare institutions

表6 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合效率的多元線性回歸分析Table 6 Multiple linear regression analysis of overall technical efficiency of primary healthcare institutions

3.2 按條目預(yù)算的財政補(bǔ)助方式不利于調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極性 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大體采用績效考核下按條目預(yù)算的財政補(bǔ)助方式［16］。尤其是實施“收支兩條線”管理的地區(qū)，財政撥付資金被分成不同項目，包括基建經(jīng)費、設(shè)備購買、人力支出及公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費等，各項目資金不能相互調(diào)劑，只能按照預(yù)算支出。在這種方式下，財政補(bǔ)助水平與機(jī)構(gòu)實際的收入無關(guān)，從而減弱基層謀求發(fā)展的動力，進(jìn)而影響機(jī)構(gòu)效率。

本研究證實，與全額撥款相比較，差額撥款的財政支付方式可提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)模效率。因此，對這部分機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在不減少投入的條件下，改變補(bǔ)助方式，由條目預(yù)算的支付方式逐漸調(diào)整為按服務(wù)單元付費的購買模式，減少人員經(jīng)費等固定性投入，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費等購買服務(wù)經(jīng)費比例，建立起機(jī)構(gòu)間購買服務(wù)的競爭機(jī)制，從而提升機(jī)構(gòu)效率。

3.3 醫(yī)務(wù)人員薪酬制度的進(jìn)一步完善是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率的關(guān)鍵所在 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍實行了事業(yè)單位改革總體框架下的績效工資制度，各機(jī)構(gòu)依據(jù)自身實際制定了針對人員的績效考核具體辦法［16］。然而，當(dāng)前績效工資存在指標(biāo)不敏感、總額受限、獎勵性績效占比小等問題，激勵作用有限［17］。

本研究證實，與實際工作量直接掛鉤的薪酬制度（國家公共衛(wèi)生服務(wù)達(dá)標(biāo)率影響績效工資）對提升機(jī)構(gòu)效率的效果明顯，而諸多其他因素如非基本藥物的供應(yīng)保障，對效率都未見明顯影響。因此，提升基層效率的關(guān)鍵在于明確人力資源的核心地位，正視醫(yī)療服務(wù)的價值，對績效工資制度進(jìn)一步完善，乃至有較大程度的突破?？赏ㄟ^合理核定績效工資總額，取消封頂線，提升獎勵性績效比重等方式，建立與工作量同步增長的薪酬制度，增強(qiáng)激勵作用，從而提升機(jī)構(gòu)效率。

3.4 臨床外科科室的設(shè)置是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)純技術(shù)效率的負(fù)相關(guān)因素 結(jié)果顯示，設(shè)置有臨床外科的機(jī)構(gòu)效率更低，其可能的原因：首先是能力方面。近些年來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的薪資、待遇及發(fā)展空間都不如大型綜合醫(yī)院［18］，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的外科骨干和中堅力量逐漸集中于大城市大醫(yī)院，基層外科能力快速下降。其次是動力方面?；鶎油饪颇芰ο陆祵?dǎo)致群眾對機(jī)構(gòu)的信任危機(jī)，很少人選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行外科手術(shù)。最后，是政策導(dǎo)向和監(jiān)管的方面。自實施基本藥物制度和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目以來，基層機(jī)構(gòu)的收入來源中，基本公共衛(wèi)生項目的經(jīng)費比重逐年升高，衛(wèi)生部門對公共衛(wèi)生的項目經(jīng)費績效考核次數(shù)密集，但對基本醫(yī)療服務(wù)方面卻沒有要求，使得機(jī)構(gòu)管理人員將資源更多地傾向公共衛(wèi)生服務(wù)方面，以完成上級部門下達(dá)的指標(biāo)。在內(nèi)部能力下降、外部需求動力不足、監(jiān)管壓力傾斜的情況下，發(fā)展臨床外科逐漸成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率下降的因素。