吳 潔，張 嫻，張黎黎，寸麗蘋，李琳霞，王 松

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院,云南 昆明 650102)

兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱規(guī)培)是培養(yǎng)兒科醫(yī)學專業(yè)人才的重要手段,其核心是崗位勝任力培養(yǎng)。規(guī)培考核方式包括過程性考核和終結(jié)性考核,終結(jié)性考核由省級衛(wèi)生計生行政部門統(tǒng)一部署和實施,但過程性管理和考核目前尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范。在兒科規(guī)培過程化管理和出科考核方面,值得嘗試一些新的方式,以提升培訓質(zhì)量,提高學員崗位勝任力。迷你臨床演練評估(Mini-Clinical Evaluation Exercise,Mini-CEX)是美國內(nèi)科醫(yī)學會開發(fā)的一種評價住院醫(yī)師臨床能力兼具教學功能的測評工具［1］。該方法是主治醫(yī)師直接觀察住院醫(yī)師對病人例行的醫(yī)療行為,與臨床實際工作接軌,具有教學相長、靈活、方便、省時的優(yōu)點。近年來,我國部分醫(yī)學院校開始嘗試使用Mini-CEX對規(guī)培醫(yī)師進行培訓和考核,目前處于探索階段。我科將Mini-CEX初步應用于兒科規(guī)培中,并進行效果評價和總結(jié)。

1 對象與方法

1.1 對象

2018年1—12月在我院兒科進行規(guī)培的2015、2016級學員和兒科學專業(yè)碩士研究生共21名,年齡23～26歲,男女比例為 1∶9。

1.2 方法

1.2.1 教學和考核安排 教學主要采用導師制,學員在規(guī)培帶教教師的指導下完成兒科各專業(yè)的輪轉(zhuǎn),提高臨床規(guī)范診療能力。在臨床教學和兒科各專業(yè)輪轉(zhuǎn)出科考核中運用Mini-CEX,輪轉(zhuǎn)期間除日常教學內(nèi)容外每月安排一次Mini-CEX,由主治醫(yī)師以上帶教教師直接觀察學員對病人例行的醫(yī)療行為,利用Mini-CEX評分表進行評分,隨后立即給予學員反饋。輪轉(zhuǎn)結(jié)束后,在出科考試中安排一次Mini-CEX,對學員臨床勝任能力進行綜合評估。

1.2.2 Mini-CEX實施方法 教學準備階段:查閱文獻、書籍及相關(guān)教學視頻,廣泛征求教研室教師和學員的意見。細化實施方案,制定實施流程,召開科室教學會議,集體備課,介紹Mini-CEX實施的背景、意義、優(yōu)勢,觀看Mini-CEX網(wǎng)絡教學視頻。采用臺灣陳偉德教授翻譯的中文版Mini-CEX評估表［2］,在語言表述上給予適當修訂,確定評價表。討論并確定實施方法、反饋方法、討論評分標準,盡可能保持評估者之間的評價一致性。

教學實施階段:兒科各輪轉(zhuǎn)專業(yè)分別為兒童保健、兒科門急診、新生兒、兒科呼吸、消化、心血管、神經(jīng)、腎臟、血液、內(nèi)分泌專業(yè),輪轉(zhuǎn)時間2～3個月。輪轉(zhuǎn)期間每個月進行一次Mini-CEX評估,由評價教師選取輪轉(zhuǎn)科室的病人,由學員完成病史詢問、體格檢查、醫(yī)患溝通及初步臨床診斷和決策。每次20～30分鐘,反饋時間5～10分鐘。Mini-CEX評價包括7個方面:(1)病史詢問:包括恰當稱呼病人并進行自我介紹,鼓勵病人陳述病史,通過適當提問來獲得所需的正確而充足的信息,對病人的情緒及肢體語言給予適當?shù)幕貞?(2)體格檢查技能:具體評價指標包括告知病人檢查目的與范圍,根據(jù)病情進行全面而有重點的檢查,正確的操作與實施步驟,適當且謹慎地處理病人的不適;(3)人文關(guān)懷:表現(xiàn)對病人的尊重和關(guān)心,與病人及其家屬建立良好的關(guān)系;(4)臨床判斷:能歸納病史和體檢資料,能判讀相關(guān)檢查結(jié)果,具有鑒別診斷能力及合理的臨床思維,能判斷治療的益處、風險與費用;(5)宣教咨詢:解釋檢查和治療的理由,解釋檢查結(jié)果和臨床相關(guān)性,進行相關(guān)治療的健康宣教;(6)組織效能:能按合理順序處理,及時且適時,干練而簡潔;(7)整體表現(xiàn):綜合評價受試者的表現(xiàn)。每一個項目評分范圍1～3分,評價過程中根據(jù)學員表現(xiàn)情況給予相應的分值,分值分為3個等級,1～3 分為“不符合要求”,4～6分為“達到要求”,7～9 分為“優(yōu)秀”。

2 教學效果評價

Mini-CEX實施一年后對學員和教師進行滿意度調(diào)查,滿意度均在90%以上,愿意在今后的教學和培訓中繼續(xù)采用Mini-CEX的教師和學員分別占83%、86%。教師對Mini-CEX的主要評價:操作性強,臨床實戰(zhàn)演練,教學和評價同步進行;不同教師評分的一致性無法保證。學員對Mini-CEX的主要評價:節(jié)約時間,通過反饋可以及時知道自己的不足;教師在場觀察臨床診療活動時比較緊張,影響發(fā)揮,不如平時那么自如;部分病人或家長得知正在考試時會不配合,影響學員表現(xiàn)。

對學員年初和年末Mini-CEX成績進行分析,結(jié)果見表1。年度培訓結(jié)束時,學員Mini-CEX成績在人文關(guān)懷、臨床判斷、宣教咨詢和組織效能方面明顯提高(P＜0.05),整體表現(xiàn)得分也明顯較高(P＜0.05)。

表1 學員年初和年末Mini-CEX成績(,分)

表1 學員年初和年末Mini-CEX成績(,分)

病史詢問體格檢查技能人文關(guān)懷臨床判斷宣教咨詢組織效能整體表現(xiàn)項目 年末6.98±0.67 6.74±0.44 7.34±0.76 7.67±0.66 7.98±0.67 7.88±0.78 7.23±0.89 Z值0.47 0.53 0.98 1.02 1.34 1.23 1.03 P值0.68 0.36 0.04 0.02 0.00 0.00 0.02 6.45±0.54 6.23±0.38 5.23±0.23 5.12±0.75 5.54±0.45 5.23±0.66 6.45±0.92年初

3 討論

3.1 Mini-CEX應用于兒科規(guī)培的意義

兒科不是成人內(nèi)科的縮影,而是覆蓋醫(yī)學全部學科且獨具特色［3］。兒科疾病具有發(fā)病急、變化快、進展猛、病情險、病死率高的特點,而兒童對自身病癥缺乏準確的描述。這要求兒科醫(yī)師不僅具備扎實的理論知識、過硬的臨床技能、豐富的診治經(jīng)驗,還有強烈的責任心、愛心以及良好的心理素質(zhì)和醫(yī)患溝通能力。因此,開展有效的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓,使學員在較短時間內(nèi)獲得較全面的醫(yī)學知識和豐富的臨床經(jīng)驗,是培養(yǎng)兒科醫(yī)學專業(yè)人才的重要手段［4］。目前,國家和社會開始意識到解決“兒科醫(yī)師荒”問題的迫切性,兒科醫(yī)師嚴重供不應求,就業(yè)形勢較好。加之臨床專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌,兒科規(guī)培學員逐年增多。昆明醫(yī)科大學于2017年開始招收兒科學本科醫(yī)學生,5年后將有更多的兒科規(guī)培學員。因此,開展行之有效的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓,探索教學方法,提升教學質(zhì)量,是我院兒科規(guī)培基地面臨的挑戰(zhàn)。本次教學實踐采用Mini-CEX,與臨床工作接軌,靈活方便,可行性高,不增加教師和學員的額外負擔,避免兒科規(guī)培的過程性評價流于形式。Mini-CEX特別注重病人照顧、人際關(guān)系、溝通技能、職業(yè)精神等核心能力的培養(yǎng),而這些能力對于一名合格兒科醫(yī)師來說至關(guān)重要。

3.2 Mini-CEX教學效果評價

近年來,我國北京［5］、上海［6］、福建［7］、齊齊哈爾［8］、黑龍江［9］等地開始借鑒Mini-CEX理念和模式,應用于臨床技能考核中,取得了較好的成果［10］。 一些大型教學醫(yī)院如北京協(xié)和醫(yī)院［11］、中日友好醫(yī)院［5］、上海華山醫(yī)院［6］等,已將 Mini-CEX 應用于規(guī)培的過程管理和考核中。本教研室實施Mini-CEX一年后,多方收集教師和學員的反饋信息,發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)教師和學員愿意繼續(xù)開展Mini-CEX。學員年度培訓結(jié)束時,人文關(guān)懷、臨床判斷、宣教咨詢和組織效能方面的能力顯著提高,臨床診療活動中的熟練程度和整體表現(xiàn)也較好,教學效果良好。以往規(guī)培學員形成性評價多采用出科筆試、病歷書寫和帶教教師填寫出科評價表方式。前兩種方式客觀性好,便于痕跡化管理,但是缺乏對學員臨床能力的綜合考核;填寫出科評價表注重痕跡化管理,但缺乏量化指標,評價不夠客觀。此次Mini-CEX教學和考核教師、學員普遍反映較好,具有省時、靈活、方便、可行性高的優(yōu)點。另外,Mini-CEX注重教師在考核結(jié)束時的及時評價和反饋,這就要求帶教教師對考核內(nèi)容和標準化流程非常熟悉。學生在操作結(jié)束后及時得到教師的評價和反饋,能夠發(fā)現(xiàn)不足,加深印象。故Mini-CEX可以實現(xiàn)教學相長,提高教師和學員業(yè)務水平。

3.3 存在的問題

教師評價的一致性是Mini-CEX實際運用中的難點。教學準備階段,教師培訓和集體備課是保證教師評價一致性的有效措施,教師需要充分了解Mini-CEX各個測評項目的內(nèi)涵、評價等級,同時需要在實際運用中積累經(jīng)驗,對學員表現(xiàn)做出較為客觀的評價。另外,教師反饋技能需要進一步提高。反饋原則一般為:就事論事,針對本次測評中觀察到的具體問題,盡量使用描述性語言給予反饋,提出嘉許,指出不足和改進建議;不能對學員的錯誤視而不見,做“老好人”,亦不能吹毛求疵,打擊學員自信心。針對Mini-CEX實踐中個別家長和病人不配合影響學員發(fā)揮的情況,教師需要對學員進行正確引導,告知學員這是一個年輕醫(yī)生成長的必經(jīng)之路,建議其換位思考,不必為病人和家屬的不信任而耿耿于懷,自信心受挫,必要時安排重新考核。教師和學員可以事先向病人和家屬說明情況,取得其配合,臨床診療過程中與病人和家屬真誠溝通是取得其信任的重要手段。

綜上所述,本次在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中運用Mini-CEX取得了較好的效果,也遇到了一些實際問題需要在今后的教學實踐中繼續(xù)探索,進一步保證教師評價的一致性和有效反饋是今后努力的方向。