王世梅 ，王曉暉 ，周艷霞 ，吳紅濤 ，林 燕 ，龍登輝

(1.貴陽市白云區(qū)大山洞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,貴州 貴陽 550014;2.貴陽護(hù)理職業(yè)學(xué)院,貴州 貴陽 550081;3.貴陽市白云區(qū)疾病預(yù)防控制中心,貴州 貴陽 550014)

居民健康檔案是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過門診、入戶、進(jìn)社區(qū)等方式為城鄉(xiāng)居民提供衛(wèi)生服務(wù)過程的規(guī)范記錄,是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄［1］。居民健康檔案包括個人基本信息、健康體檢信息、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。為轄區(qū)居民建立統(tǒng)一規(guī)范的居民健康檔案是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的重要內(nèi)容之一。為提高居民健康檔案的管理及利用水平,促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展,筆者于2018年6—7月對貴陽市白云區(qū)居民健康檔案建設(shè)情況進(jìn)行調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 對象

貴陽市白云區(qū)轄區(qū)共10家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各5家。調(diào)查對象為健康檔案管理人員、負(fù)責(zé)人及轄區(qū)居民。

1.2 方法

采用現(xiàn)況研究的普查方式對貴陽市白云區(qū)轄區(qū)10家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民健康檔案建設(shè)情況進(jìn)行調(diào)查。居民滿意度調(diào)查采取多級抽樣方法,城市及鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民各200人,發(fā)放問卷400份,問卷有效率為100.00%。

根據(jù)文獻(xiàn)和本地實(shí)際情況自制問卷,按照調(diào)查對象將問卷分為3種,即公共衛(wèi)生工作人員問卷、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人問卷及社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民問卷。調(diào)查內(nèi)容:(1)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本情況;(2)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民健康檔案建設(shè)現(xiàn)狀,即健康檔案的建立、管理及使用情況;(3)居民對健康檔案的滿意度。評價指標(biāo)［2］:(1)電子健康檔案建檔率(建立電子健康檔案人數(shù)/檔案總份數(shù)×100%);(2)健康檔案使用率(有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/檔案總份數(shù)×100%),有動態(tài)記錄的檔案是指一年內(nèi)與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)和(或)有符合對應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。資料收集方式包括自填問卷、訪談及座談會等。制作調(diào)查工作手冊,對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),測試合格后開展調(diào)查工作。開展預(yù)調(diào)查,針對出現(xiàn)的問題及時完善問卷。問卷回收后,由專業(yè)人員進(jìn)行核查,對缺項(xiàng)、錯填等及時補(bǔ)正,以保證問卷質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

運(yùn)用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫,進(jìn)行數(shù)據(jù)整理;運(yùn)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,定性資料采用率描述,兩種率的比較采用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本情況

白云區(qū)轄區(qū)共10家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中,2家為公立性質(zhì),其余3家分別為個體承辦、企業(yè)承辦及社會承辦;5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均為公立性質(zhì)。10家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均為醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu),轄區(qū)常住人口283 900人,每家衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)平均服務(wù)28 390人(見表1)。

表1 貴陽市白云區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本情況

2.2 居民健康檔案建設(shè)情況

10家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均為電子檔案與紙質(zhì)檔案并用,兩家檔案管理系統(tǒng)與臨床業(yè)務(wù)聯(lián)通。共建立居民電子健康檔案208 300份,建檔率、平均合格率及利用率分別為73.37%、72.26%及50.86%;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建檔率差異無顯著性(P＞0.05),合格率及利用率高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(P＜0.05)。10家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高血壓患者健康檔案共16 545份,建檔率31.39%;糖尿病患者健康檔案4 979份,建檔率24.54%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年人建檔率及高血壓患者建檔率均高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,而糖尿病患者建檔率低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(P＜0.05),見表 2。

表2 白云區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民健康檔案建設(shè)情況(%)

2.3 居民滿意度

居民滿意度為95.50%,社區(qū)居民及鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的滿意度分別為95.20%及96.00%,差異無顯著性。

2.4 健康檔案管理人員基本情況

10家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均配有一名健康檔案管理人員,均為兼職。10名健康檔案管理人員的平均年齡為30.7歲,其中,護(hù)理專業(yè)8人,公共衛(wèi)生管理專業(yè)1人,經(jīng)濟(jì)管理專業(yè)1人;大專6人,本科2人,中專2人。

3 討論

3.1 白云區(qū)居民健康檔案建設(shè)存在城鄉(xiāng)不均衡現(xiàn)象

3.1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民健康檔案合格率高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 調(diào)查顯示,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民健康檔案合格率及利用率均高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,原因可能是:(1)服務(wù)對象不同。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)對象為城市社區(qū)居民,而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)對象為農(nóng)村居民,一般而言,社區(qū)居民的文化素質(zhì)及健康意識高(強(qiáng))于農(nóng)村居民,對健康檔案的認(rèn)可度及接受度也高于農(nóng)村居民,因而在建檔過程中,社區(qū)居民更愿意配合,提供的信息資料更全面、質(zhì)量更高。(2)檔案建立者不同。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建檔工作由從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員承擔(dān),他們?nèi)虆⑴c從建檔、錄入及后續(xù)的質(zhì)量考核等一系列工作,在各環(huán)節(jié)把控檔案質(zhì)量。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建檔工作由村衛(wèi)生室的村醫(yī)完成,檔案建成后,交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員錄入、整理,接受上級部門考核時,多數(shù)村醫(yī)不在考核現(xiàn)場,一般是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員接受考核,如果后者未能將檔案考核中存在的問題及時反饋給村醫(yī)或反饋不到位,就可能導(dǎo)致問題持續(xù)存在。

3.1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民健康檔案利用率高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可能的原因?yàn)闄n案管理機(jī)制不健全及村醫(yī)工作繁重。農(nóng)村居民的健康檔案由村醫(yī)建立,紙質(zhì)及電子檔案均上交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員錄入和管理,村衛(wèi)生室并未建立檔案管理系統(tǒng),導(dǎo)致農(nóng)村居民在村衛(wèi)生室就診時健康檔案與患者“分家”的狀況。當(dāng)農(nóng)村居民信息發(fā)生變化時,檔案信息無法進(jìn)行及時更新。此外多數(shù)村醫(yī)既要承擔(dān)繁重的醫(yī)療工作,又要負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生工作,由于精力有限,往往會影響健康檔案建設(shè)等基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的開展。如果村醫(yī)未能及時登記接診記錄、更新健康檔案信息,勢必造成“死檔”及“信息孤島”,從而影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康檔案利用率。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康檔案由醫(yī)務(wù)人員直接建立及管理,當(dāng)城市居民就診或重點(diǎn)人群接受訪視時,醫(yī)務(wù)人員能及時更新檔案信息,提高了健康檔案利用率。

3.1.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年人及高血壓患者建檔率高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 調(diào)查結(jié)果顯示,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年人及高血壓患者建檔率高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的原因有以下幾方面:(1)社區(qū)老年人及慢病人群對健康的關(guān)注度、需求度更高,健康管理依從性也更高。(2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的健康管理機(jī)制不同。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重點(diǎn)人群的健康管理由醫(yī)務(wù)人員從建檔、資料管理、體檢、隨訪、健康指導(dǎo)等進(jìn)行全程跟蹤,一般不會出現(xiàn)脫節(jié)及信息不對等現(xiàn)象;農(nóng)村居民重點(diǎn)人群的建檔及隨訪管理由村醫(yī)完成,老年人體檢由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成,導(dǎo)致重點(diǎn)人群相關(guān)信息不連續(xù)、不對等、反饋不及時。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院糖尿病患者建檔率高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的原因,有待進(jìn)一步研究和探討。

3.2 居民滿意度較高

調(diào)查結(jié)果顯示,白云區(qū)居民對健康檔案滿意度較高,為95.50%;社區(qū)及農(nóng)村居民滿意度分別為95.20%、96.00%,差異無顯著性。隨著國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的持續(xù)推進(jìn),居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的接受程度和認(rèn)可度也越來越高。特別是經(jīng)濟(jì)條件相對較差的農(nóng)村居民,對于能免費(fèi)享受的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)可度和滿意度均明顯提高。

3.3 建議

3.3.1 加強(qiáng)健康檔案管理制度建設(shè) 完善健康檔案管理機(jī)制,做好頂層設(shè)計,從制度層面加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康檔案建設(shè)工作,通過衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)構(gòu)建各機(jī)構(gòu)互動協(xié)調(diào)管理體系,加強(qiáng)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建檔的指導(dǎo)［3］。實(shí)現(xiàn)檔案建立、錄入、管理及考核工作一體化,在基層一線完成錄入及考核,優(yōu)化建檔流程,提高檔案合格率及利用率。

3.3.2 加強(qiáng)信息化建設(shè) 從某種程度上講,電子檔案就像“血細(xì)胞”,要想使其變成“活檔”,還需要流動的“血管”——網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)交換的“心臟”——信息平臺,只有依托信息平臺,將紙質(zhì)檔案電子化,使其在衛(wèi)生信息系統(tǒng)流通起來,才能避免“信息孤島”［4］的產(chǎn)生,進(jìn)而提高健康檔案使用率［5］。

3.3.3 加強(qiáng)基層公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè) 調(diào)查結(jié)果顯示,白云區(qū)10家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康檔案管理人員均為兼職,8人為護(hù)理專業(yè),1人為公共衛(wèi)生專業(yè),1人為經(jīng)濟(jì)管理專業(yè),學(xué)歷以大專為主。為節(jié)約人力資源成本,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康檔案管理人員常常兼職其他工作,崗位安排及人員配置不合理,這也在一定程度上影響了健康檔案的精細(xì)化和規(guī)范化管理。建議完善用人機(jī)制,加強(qiáng)基層公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè),培養(yǎng)既懂信息管理,又懂公共衛(wèi)生知識的復(fù)合型人才,提高健康檔案建設(shè)水平。