琚官群 曹萬(wàn)里 汪存洲 林健海 王林輝 陰雷

1上海長(zhǎng)征醫(yī)院泌尿外科200003上海

隨著PSA篩查與前列腺穿刺活檢技術(shù)的普 及，早期前列腺癌的診斷率明顯升高。然而，仍有部分患者因?yàn)榍傲邢僭錾Y狀行TURP術(shù)后，經(jīng)病理檢查診斷為前列腺癌，這類(lèi)前列腺偶發(fā)癌患者TURP術(shù)前PSA值通常無(wú)明顯異常，且直腸指診和影像學(xué)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。該類(lèi)患者在TURP術(shù)后常因前列腺周?chē)装Y、粘連和前列腺解剖結(jié)構(gòu)改變等因素導(dǎo)致前列腺根治術(shù)的難度增大，給腫瘤控制與術(shù)后功能學(xué)恢復(fù)帶來(lái)影響。機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALRP）具有高清放大的手術(shù)視野，穩(wěn)定、精準(zhǔn)的分離和縫合功能，可以有效降低手術(shù)難度、縮短學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，為T(mén)URP術(shù)后前列腺癌患者的手術(shù)治療帶來(lái)幫助。本研究回顧性分析2017年1月－2018年8月在上海長(zhǎng)征醫(yī)院泌尿外科接受RALRP治療的11例TURP術(shù)后確診為前列腺癌患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入11例患者進(jìn)行研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為BPH并接受TURP手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷為前列腺癌。②有完整的臨床病理及隨訪(fǎng)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受前列腺根治手術(shù)者。②前列腺根治術(shù)前行內(nèi)分泌治療者。

入組患者平均年齡（65.0±5.3）歲，術(shù)前直腸指診結(jié)果均為陰性，前列腺增強(qiáng)MRI均提示為前列腺增生，TURP術(shù)后均經(jīng)病理檢查確診為前列腺癌，其中Gleason評(píng)分3+3分2例，3+4分2例，4+3分5例，4+4分2例；RALRP術(shù)前全身骨顯像均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶，術(shù)前腫瘤臨床分期均為T(mén)1a～bN0M0。 TURP術(shù)前 PSA＜4 μg/L 者 7 例，PSA 4～10 μg/L者4例，f/T比值正常。11例患者均于TURP術(shù)后1個(gè)月內(nèi)接受RALRP治療，平均間隔（15.0±5.4）d。本研究均獲患者知情同意并報(bào)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均接受氣管內(nèi)插管全身麻醉，取大角度的頭低腳高截石位。5例患者采用經(jīng)腹腔途徑手術(shù)，6例患者采用腹膜外途徑手術(shù)。經(jīng)腹腔入路者Trocar位置為：于臍上緣下腹部正中做一12 mm縱行切口放置鏡頭孔，于臍與髂前上棘連線(xiàn)水平兩側(cè)腹直肌旁分別放置1個(gè)8 mm機(jī)器人套管用于放置機(jī)器人1號(hào)臂和2號(hào)臂，于臍與左髂前上棘連線(xiàn)中外1/3處放置1個(gè)8 mm機(jī)器人套管用于放置機(jī)器人3號(hào)臂，于臍與右髂前上棘連線(xiàn)中外1/3處及右鎖骨中線(xiàn)肋緣下3 cm處分別放置第一輔助孔及第二輔助孔。經(jīng)腹膜外入路者Trocar位置為：于臍下緣下腹部正中做一12 mm的縱行切口放置鏡頭孔，于臍與髂前上棘連線(xiàn)水平兩側(cè)腹直肌旁分別放置1個(gè)8 mm機(jī)器人套管用于放置機(jī)器人1號(hào)臂和2號(hào)臂，于臍與左髂前上棘連線(xiàn)中外1/3處放置1個(gè)8 mm機(jī)器人套管用于放置機(jī)器人3號(hào)臂，于臍與右髂前上棘連線(xiàn)中外1/3處放置輔助孔。

手術(shù)簡(jiǎn)要過(guò)程：充分顯露前列腺及其與盆筋膜交界處。由盆內(nèi)筋膜腱弓外側(cè)切開(kāi)盆筋膜，向下游離至前列腺尖部，用3-0 V-lock倒刺線(xiàn)縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，并做恥骨上懸吊（圖1A）。牽拉導(dǎo)尿管，仔細(xì)辨別膀胱前列腺移行部并用電剪刀打開(kāi)膀胱前壁，抽出導(dǎo)尿管，向上牽拉前列腺，將前列腺移行部后壁與膀胱分開(kāi)，暴露膀胱頸口，觀察雙側(cè)輸尿管開(kāi)口噴尿情況，確保輸尿管無(wú)損傷。切開(kāi)膀胱頸部后唇，完整分離雙側(cè)精囊及輸精管。切開(kāi)狄氏筋膜，沿直腸前間隙仔細(xì)分離至前列腺尖部（圖1B），用血管夾夾閉兩側(cè)前列腺側(cè)韌帶并切斷（需保留性神經(jīng)者從筋膜間分離前列腺側(cè)韌帶）（圖1C），保留神經(jīng)血管束，在分離中注意保護(hù)直腸。剪開(kāi)前列腺尖部尿道并保留足夠長(zhǎng)的功能尿道（圖1D），完整切除前列腺。TURP術(shù)后行RALRP術(shù)可能存在膀胱頸口打開(kāi)過(guò)大的情況（圖1E），需要對(duì)膀胱頸口進(jìn)行重建（圖1F）：按2、4、6、8、10及12點(diǎn)方向進(jìn)針，使用2-0滑線(xiàn)或倒刺線(xiàn)連續(xù)全層縫合吻合膀胱頸和尿道，術(shù)畢留置F22三腔尿管及引流管。

1.3 圍術(shù)期觀察指標(biāo)與隨訪(fǎng)

收集并分析患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱頸尿道吻合時(shí)間、術(shù)中有無(wú)直腸損傷、神經(jīng)血管束保留情況；術(shù)后引流管留置時(shí)間、禁食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、留置導(dǎo)尿管時(shí)間；術(shù)后Gleason評(píng)分，病理分期，切緣情況；術(shù)后隨訪(fǎng)2～19個(gè)月，收集并分析患者術(shù)后第1個(gè)月及每3個(gè)月的尿控情況、勃起功能及PSA。

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期情況

11例RALP手術(shù)均順利完成，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)及嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)平均時(shí)間（132±30）min，其中尿道吻合時(shí)間（19.6±4.7）min。術(shù)中平均出血量（212±102）mL，術(shù)中、術(shù)后均未輸血。術(shù)后尿管平均留置時(shí)間（10.0±2.5）d，腹腔引流管留置時(shí)間（4.0±1.7）d，平均住院時(shí)間（5.3±2.6）d。術(shù)中保留神經(jīng)血管束8例、重建膀胱頸口6例未出現(xiàn)直腸損傷及尿漏。所有患者術(shù)后2～3 d均下床活動(dòng)，出院時(shí)恢復(fù)良好，一般情況正常。

圖1 TURP術(shù)后RALRP手術(shù)要點(diǎn)

2.2 根治術(shù)后病理資料

所有患者根治術(shù)后病理檢查結(jié)果均為前列腺腺癌，切緣均為陰性。術(shù)后Gleason評(píng)分3+3分1例、3+4分2例、4+3分4例、4+4分4例，較術(shù)前升高者3例。術(shù)后病理分期：pT1b7例，pT2a3例，pT2c1例。

2.3 術(shù)后腫瘤控制及功能學(xué)恢復(fù)情況

患者目前平均隨訪(fǎng)時(shí)間為9.8（2～19）個(gè)月，所有患者術(shù)后1個(gè)月PSA均降至0.2 μg/L以下，隨訪(fǎng)期間未出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；颊吣蚩厍闆r診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①無(wú)尿失禁：無(wú)需使用尿墊；②輕度尿失禁：每天使用1塊尿墊，日?；顒?dòng)及輕度鍛煉無(wú)漏尿；③中度尿失禁：每天使用2～4塊尿墊，日常活動(dòng)常有漏尿，但有正常排尿活動(dòng)；④重度尿失禁：日?；顒?dòng)也有漏尿，但有正常排尿活動(dòng)；⑤完全尿失禁：無(wú)論體位或活動(dòng)如何，均無(wú)正常排尿活動(dòng)[1]。除2例患者術(shù)后第9個(gè)月腹內(nèi)壓升高時(shí)漏尿，有輕度尿失禁，其余患者尿控恢復(fù)的平均時(shí)間為（4.4±1.7）個(gè)月。8例保留神經(jīng)血管束的患者中，6例術(shù)后6～9個(gè)月恢復(fù)性功能。

3 討論

前列腺癌早期發(fā)病隱匿，少部分患者通過(guò)TURP術(shù)后病理檢查確診，稱(chēng)為前列腺偶發(fā)癌。目前對(duì)于前列腺偶發(fā)癌的治療及預(yù)后國(guó)內(nèi)外尚存在較大爭(zhēng)議。王剛等[2]通過(guò)10年回顧性分析認(rèn)為，前列腺電切術(shù)后發(fā)現(xiàn)偶發(fā)癌的比率是2.3%，隨訪(fǎng)8～107個(gè)月，T1a與T1b期患者經(jīng)觀察等待，兩者腫瘤特異性生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，建議對(duì)于這部分患者可以進(jìn)行觀察等待。亦有研究顯示，前列腺根治術(shù)不能改善早期低危前列腺癌的預(yù)后，因此對(duì)于低危前列腺癌，行根治術(shù)和觀察等待具有相同的生存效果[3]。盡管存在上述爭(zhēng)議，歐美以及我國(guó)泌尿外科指南均建議對(duì)于預(yù)期壽命大于10年的患者，根治性前列腺切除術(shù)仍然是治療局限性前列腺癌最有效的方法。

研究認(rèn)為，無(wú)論采取開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)還是機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，有TURP術(shù)史的前列腺癌患者再行前列腺根治術(shù)，手術(shù)難度比較大。TURP術(shù)后有大量組織液滲出，導(dǎo)致前列腺周?chē)M織粘連及根治術(shù)涉及的外科平面不清，手術(shù)視野受限，分離操作時(shí)損傷出血的概率增加，對(duì)腫瘤的清除率及預(yù)后均有一定的影響。TURP術(shù)后患者接受腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療后，其圍手術(shù)期指標(biāo)相對(duì)更差，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)中失血量更多、術(shù)后并發(fā)癥更多且術(shù)后控尿功能恢復(fù)差[4-5]。因此，對(duì)于TURP術(shù)后前列腺癌根治術(shù)，選擇合適的手術(shù)方式非常重要。

達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)由于具有高分辨率的三維立體視野、更好的空間顯露和定位操作，在操作復(fù)雜的手術(shù)與空間有限的手術(shù)中能夠發(fā)揮超越傳統(tǒng)腹腔鏡器械的巨大優(yōu)勢(shì)，更適合完成類(lèi)似TURP術(shù)后前列腺癌根治術(shù)這樣具有一定難度的手術(shù)[6]。本研究中，所有的機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)全部獲得成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放，所有病例切緣未見(jiàn)陽(yáng)性，圍手術(shù)期未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，我們認(rèn)為RALRP對(duì)TURP術(shù)后前列腺癌患者來(lái)說(shuō)，安全有效。

由于TURP術(shù)后前列腺周?chē)仔运[、組織纖維化及組織粘連較正常狀態(tài)嚴(yán)重，導(dǎo)致解剖分離層面不清晰，造成出血和損傷概率增加。因此，選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)根治術(shù)的成功與否十分關(guān)鍵。孫穎浩等[7]總結(jié)TUPR術(shù)后行開(kāi)放性前列腺癌根治手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)時(shí)建議前列腺癌根治術(shù)宜在電切術(shù)后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，也有學(xué)者建議在電切術(shù)后3個(gè)月之后進(jìn)行[8]。本組患者全部在TURP術(shù)后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行根治術(shù)，術(shù)中無(wú)輸血及直腸損傷，而且在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，電切術(shù)后2～3周內(nèi)的患者的前列腺與周?chē)M織粘連較少。因此我們認(rèn)為，TURP術(shù)后RALRP的手術(shù)時(shí)機(jī)選在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)比較合適，此時(shí)炎癥造成的粘連及纖維化尚不嚴(yán)重，對(duì)根治手術(shù)的影響較小。同時(shí)前列腺癌診斷對(duì)患者心理沖擊較大，在保證手術(shù)效果的同時(shí)，早期手術(shù)能夠緩解患者不安的情緒，促進(jìn)患者在后期治療過(guò)程中積極配合。

電切術(shù)后前列腺周?chē)M織間隙分界較模糊，給狄氏間隙的分離及性神經(jīng)的保留帶來(lái)一定的難度。Hung等[9]報(bào)道TURP術(shù)后前列腺癌患者接受RALRP，術(shù)中直腸損傷的發(fā)生率接近20%，而在未接受TURP的前列腺癌患者中，幾乎無(wú)直腸損傷發(fā)生；而且TURP組完全保留性神經(jīng)的可能性更小。我們的體會(huì)是術(shù)中緊貼前列腺腺體分離狄氏筋膜，如發(fā)現(xiàn)粘連明顯，說(shuō)明順行切除可能難度較大，可先分離前列腺中央溝，將前列腺側(cè)方及尖部處理好后，提起前列腺尖部，再逆行分離前列腺底部，與之前的分離層面會(huì)合，降低直腸損傷的可能性。由于TURP術(shù)后前列腺包膜的粘連及纖維化，采用筋膜內(nèi)技術(shù)進(jìn)行性神經(jīng)保留難度較大，可以嘗試采用筋膜間技術(shù)盡可能的保留性神經(jīng)，如果粘連嚴(yán)重，則建議放棄保留性神經(jīng)。借助機(jī)器人的高清放大系統(tǒng)及穩(wěn)定分離功能，本研究中8例患者采取筋膜間切除方式保留神經(jīng)血管束。由于組織的粘連，TURP術(shù)后前列腺癌根治術(shù)出血量更多，國(guó)外同類(lèi)手術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道 出血量 可達(dá) 333～498 mL[10-11]。本研究中，患者術(shù)中平均出血量（212±102）mL，較本中心正常前列腺根治術(shù)出血量略有增加，但屬于可接受范圍內(nèi)。

TURP術(shù)后可能造成膀胱頸與前列腺交界位置判斷困難，因此可能發(fā)生膀胱頸部切開(kāi)過(guò)大，需要進(jìn)行膀胱頸口重建，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，并增加術(shù)后漏尿的可能性。電切后膀胱頸口可能出現(xiàn)瘢痕攣縮及局部組織增厚，使膀胱三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，造成輸尿管口到膀胱頸口距離縮短，導(dǎo)致輸尿管損傷的可能性增加[9，12]。我們建議術(shù)中打開(kāi)膀胱頸口后先尋找輸尿管開(kāi)口，明確輸尿管開(kāi)口的位置，分離前列腺時(shí)應(yīng)避免切除過(guò)多的膀胱組織；縫扎背深靜脈復(fù)合體時(shí)通過(guò)恥骨懸吊，可以對(duì)尿道外括約肌起到支撐作用并保持尿道位置的正常，不僅減少了漏尿概率和吻合口狹窄的可能性，還可以改善術(shù)后尿控；機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)可以在局部進(jìn)行精細(xì)解剖、操作靈活、縫合精準(zhǔn)，使上述關(guān)鍵步驟更易實(shí)現(xiàn)。Zugor等[8]報(bào)道在TURP術(shù)后接受機(jī)器人輔助前列腺根治術(shù)的患者中，約有58.7%的病例需要進(jìn)行膀胱頸重建。本研究中，有6例患者進(jìn)行膀胱頸口重建，術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)尿漏及輸尿管損傷，術(shù)后隨訪(fǎng)目前未出現(xiàn)吻合口狹窄情況。本研究中，9例患者控尿情況滿(mǎn)意，這可能與術(shù)中重建膀胱頸、進(jìn)行尿道恥骨懸吊和盡可能保留足夠長(zhǎng)的功能尿道等措施有關(guān)。

由于前列腺電切術(shù)后膀胱頸部結(jié)構(gòu)與正常形態(tài)不同和局部組織粘連等因素，可能導(dǎo)致前列腺組織的殘留，造成切緣陽(yáng)性的可能性增加[11]。Voges等[13]分析了TURP術(shù)后行前列腺癌根治術(shù)后標(biāo)本中殘留腫瘤體積的情況，發(fā)現(xiàn)TURP術(shù)后行前列腺癌根治術(shù)，殘留腫瘤的體積最大可超過(guò)0.9 cm3；由此建議術(shù)中借助機(jī)器人高清放大的視野功能仔細(xì)檢查近側(cè)切緣是否有前列腺組織殘留，降低切緣陽(yáng)性率，必要時(shí)可減少尿道保留的長(zhǎng)度。本研究中所有患者術(shù)后病理切緣均為陰性，目前未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，PSA平均值均＜0.2 μg/L。

本研究中8例保留神經(jīng)血管束患者中有6例術(shù)后6～9個(gè)月恢復(fù)性功能恢復(fù)，剩余2例術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間未滿(mǎn)6月，在隨訪(fǎng)期間暫未恢復(fù)性功能，與文獻(xiàn)報(bào)道的常規(guī)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后78.5%的患者恢復(fù)勃起功能的情況有較大差距[14]，除了術(shù)中粘連造成性神經(jīng)保留困難之外，TURP本身對(duì)性功能也會(huì)造成一定的影響[15]。

綜上所述，TURP術(shù)后行前列腺癌根治術(shù)難度會(huì)明顯增加，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者更具挑戰(zhàn)性。借助達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械的優(yōu)勢(shì)，術(shù)者可以準(zhǔn)確的辨認(rèn)各種重要解剖結(jié)構(gòu)，從而降低手術(shù)難度、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有助于保證腫瘤的控制效果及患者的功能恢復(fù)。因此，RALRP治療TURP術(shù)后前列腺癌患者安全有效。