付鈺 楊國勝 邱曉拂 鐘瑞倫 劉百川 王炳衛(wèi) 李高遠(yuǎn) 張濤 陳波特 劉躍加

1廣東省第二人民醫(yī)院泌尿外科 510317廣州

腎盂癌、輸尿管癌合稱上尿路上皮癌[1]，其主要的治療方式為根治性手術(shù)，手術(shù)切除范圍是患側(cè)腎臟、患側(cè)輸尿管全長及輸尿管開口周圍的部分膀胱壁。傳統(tǒng)的后腹腔2D腹腔鏡腎盂癌及輸尿管癌根治術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟。雖然2D腹腔鏡相對于普通開放手術(shù)是一個很大的進(jìn)步，但是仍然有很多不足例如：手術(shù)視野立體感差，解剖層次不夠清晰等。隨著科技的進(jìn)步，3D腹腔鏡的出現(xiàn)可以很好的解決普通2D腹腔鏡的痛點(diǎn)。我院2010年3月－2018年3月接受2D腹腔鏡和3D腹腔鏡手術(shù)共治療上尿路上皮癌患者67例，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究共納入67例患者，其中男38例，女29例，年齡 45～70歲，平均（57.00±0.87）歲。其中腰部疼痛不適者5例，無痛性血尿者56例，體檢輕度腎積水者6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行CT、B超、靜脈腎盂造影，輸尿管鏡活檢或MRI檢查明確診斷，明確膀胱內(nèi)有無腫瘤，無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和器官轉(zhuǎn)移，對側(cè)腎功能均正常。無嚴(yán)重心肺疾病，無凝血功能異常等手術(shù)禁忌證。手術(shù)均由同一位腔鏡操作經(jīng)驗豐富的術(shù)者完成。術(shù)前一般情況無明顯差異，詳見表1。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)所采用腹腔鏡系統(tǒng)為奧林巴斯3D腹腔鏡系統(tǒng)和奧林巴斯高清2D腹腔鏡系統(tǒng)?；颊呓邮軞夤軆?nèi)插管全身麻醉，取側(cè)臥位，患側(cè)向上，升高腰橋。選擇腋中線髂嵴上方約2 cm處作為第一操作點(diǎn)，腋前線、腋后線與肋緣交點(diǎn)處作為第二，第三操作點(diǎn)，分別置入12、5和12 mmTrocar。手術(shù)開始后第一操作點(diǎn)置入自制擴(kuò)張氣囊，注入500 mL空氣，建立后腹腔人工氣腹，放置腹腔鏡鏡頭，在另外2個操作點(diǎn)置入Trocar，放置超聲刀、吸引器和操作鉗。清理后腹腔脂肪，辨認(rèn)解剖標(biāo)志并在腰大肌前游離出輸尿管，由于鈍性分離容易出血造成手術(shù)視野模糊，此步驟建議使用銳性分離。先用Hem-o-lok夾閉輸尿管，但不予離斷。在腎門處找到腎蒂，用超聲刀、直角鉗和吸引器打開并游離腎動脈鞘，暴露腎動脈，在腎動脈近端用2枚Hem-o-lok，遠(yuǎn)端用1枚Hem-olok夾閉并離斷腎動脈。找到腎靜脈并將腎靜脈及其屬支游離，先離斷生殖靜脈、腎上腺靜脈、腰靜脈，再用2枚Hem-o-lok夾閉腎靜脈近端、1枚夾閉遠(yuǎn)端，使用剪刀離斷腎靜脈。完全游離腎臟后，在2D腹腔鏡根治術(shù)和3D腹腔鏡根治術(shù)中分別采用方法1和方法2繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)步驟。

方法1：將腹腔鏡鏡頭更換到第二操作點(diǎn)，左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)（或麥?zhǔn)宵c(diǎn)）建立第四操作點(diǎn)置入12 mm Trocar，第一、第四操作點(diǎn)作為新的操作孔，繼續(xù)游離輸尿管至膀胱壁內(nèi)段處，切斷部分膀胱壁肌層。提起輸尿管及部分膀胱壁，用30 mm腔鏡下直線切割閉合器切斷封閉，切除后標(biāo)本由Trocar口處取出，并送病理檢查，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

方法2：在下腹部作約5～7 cm斜切口，依次切開各層組織找到游離的腎臟，將腎臟提出切口外，提起輸尿管向下繼續(xù)游離達(dá)膀胱后側(cè)，提起輸尿管，沿輸尿管袖狀切除輸尿管周圍2 cm以內(nèi)的環(huán)形膀胱壁，取出已切除的標(biāo)本送病理檢查，膀胱壁用可吸收線縫合。關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。

1.3 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用±s表示，對比采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

67例手術(shù)均獲得成功，未出現(xiàn)腹腔臟器損傷、皮下氣腫、切口感染等情況。其中3D組手術(shù)時間（2.19±0.03）h，術(shù)中出血量（38.33±1.81）mL，術(shù)后引流量（26.05±1.85）mL/d，術(shù)后住院時間（6.71±0.16）d；2D組手術(shù)時間（2.56±0.01）h，術(shù)中出血量（51.48±1.61）mL，術(shù)后引流量（30.46±1.55）mL/d，術(shù)后住院時間（6.87±0.13）d，兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；詳見表2。隨訪8～48個月，平均30個月，未出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組圍術(shù)期數(shù)據(jù)對比 ±s

指標(biāo)3D組2D組t值P值手術(shù)時間/h 2.19±0.03 2.56±0.01 13.92＜0.000 1術(shù)中出血量/mL 38.33±1.81 51.48±1.61 4.88＜0.000 1引流量/mL 26.05±1.85 30.46±1.55 1.69 0.96住院天數(shù)/d 6.71±0.16 6.87±0.13 0.72 0.47

3 討論

上尿路尿路上皮癌多發(fā)生于40歲以上的成年人，45～68歲是上尿路尿路上皮癌發(fā)生的高峰期。臨床上早期一般表現(xiàn)為間歇性無痛全程肉眼血尿，也可以表現(xiàn)為鏡下血尿，30%的患者伴有腰痛，少數(shù)患者因凝血塊堵塞輸尿管引起腎絞痛，晚期表現(xiàn)為腹部包塊、消瘦、發(fā)熱、貧血、四肢乏力等惡病質(zhì)表現(xiàn)。上尿路尿路上皮癌治療原則上以根治性切除術(shù)為主，手術(shù)是治療上尿路尿路上皮癌的主要方法，需切除患腎及全段輸尿管包括輸尿管開口處的部分膀胱，避免腫瘤細(xì)胞種植復(fù)發(fā)。由于癌細(xì)胞的分化程度和基底的浸潤范圍差異較大，預(yù)后不同。但是對于孤立腎，以及對側(cè)腎臟有結(jié)石、患有高血壓、糖尿病、慢性腎炎等損害腎功能的疾病，單發(fā)、分期、低度惡性的腫瘤也可采用內(nèi)鏡下切除或激光燒灼等保留器官的手術(shù)[2-3]。

目前，腹腔鏡手術(shù)治療上尿路尿路上皮癌已經(jīng)很成熟，逐步取代開放手術(shù)[4]。但是對于輸尿管開口周圍部分膀胱切除的處理，泌尿外科界到目前仍然沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，切除遠(yuǎn)端輸尿管的技術(shù)有很多種，如通過下腹部切口直接切除輸尿管膀胱壁內(nèi)段及周圍部分膀胱、腹腔鏡下直接袖狀切除輸尿管末端及部分膀胱、腹腔鏡用直線切割吻合器袖狀切除輸尿管末端及部分膀胱、經(jīng)尿道輸尿管口周圍膀胱環(huán)形電切、輸尿管套疊法切除術(shù)等[5-7]。對于上尿路尿路上皮癌，術(shù)中如何處理輸尿管開口及周圍膀胱是術(shù)者術(shù)前需要認(rèn)真考慮的問題，尤其要避免術(shù)后腫瘤的種植和復(fù)發(fā)。因此，就目前來說根治性腎輸尿管全長切除術(shù)加袖狀切除輸尿管末端及部分膀胱仍然是治療上尿路尿路上皮癌的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。通過3D腹腔鏡治療腎盂癌早已被研究證實是可行的。具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[9]。

我院從2015年開始，已成功完成3D腹腔下上尿路尿路上皮癌手術(shù)21例。通過3D腹腔鏡立體的高清三維圖像，外科醫(yī)師能很好地感覺手術(shù)視野的深度，更清楚地辨認(rèn)組織層次[10]，可以更大限度地減輕血管和神經(jīng)的損傷，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。因此，使用3D腹腔鏡技術(shù)可以提高手術(shù)速度，提高精確度，縮短手術(shù)時間，使復(fù)雜手術(shù)變得相對簡單[11]。通過21例手術(shù)，我們總結(jié)了3D腹腔鏡技術(shù)治療上尿路尿路上皮癌的一些經(jīng)驗：①為確保能達(dá)到良好的手術(shù)效果，術(shù)前需要完善必要的影像學(xué)檢查，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，輸尿管鏡活檢等，通過仔細(xì)閱片，充分了解腎臟血管的分支及走形情況，做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備；②對于腎盂癌及輸尿管上段、中段癌，在游離切除腎臟前，應(yīng)先用Hem-o-lok夾閉輸尿管，確保術(shù)中尿液不會向下流，避免腫瘤細(xì)胞種植[12]；③使用3D高清一體鏡鏡頭可以彎曲，視野開闊無死角，術(shù)中無需改變體位，可減少手術(shù)時間，提高手術(shù)安全性[13-14]。術(shù)中用直線切割器完成膀胱袖套狀切除能完全做到無瘤原則；④手術(shù)過程中必須嚴(yán)格遵守?zé)o瘤化原則，術(shù)中不可損傷尿路造成腫瘤種植[15]；⑤考慮到3D腹腔鏡手術(shù)在氣腹條件下增加腫瘤溢出風(fēng)險，所以腹腔鏡手術(shù)中必須避免器械直接接觸腫瘤，取出標(biāo)本時要使用標(biāo)本袋[16]。

本研究中，21例3D組手術(shù)均順利完成，術(shù)中時間短，出血量少，創(chuàng)傷小，無嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。相比普通腹腔鏡，其獨(dú)有的立體的三維圖像技術(shù)，在復(fù)雜的手術(shù)中的優(yōu)越性更加明顯。雖然初次操作時，術(shù)者需要一定時間進(jìn)行適應(yīng)和熟悉，但對于熟練操作普通腹腔鏡的醫(yī)師，學(xué)習(xí)曲線短。由于3D腹腔鏡更好的手術(shù)視野，術(shù)者操作精度增加，可減少對神經(jīng)，組織，血管的損傷，從而減少并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。但是本研究由于納入病例較少，且為單中心研究，因此需要在后續(xù)通過大樣本量多中心研究進(jìn)一步支持此次研究結(jié)論。同時，由于3D腹腔鏡手術(shù)技術(shù)相對普通腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線長，費(fèi)用較高，在基層推廣中還存在一些障礙。但總體來說，3D腹腔鏡手術(shù)治療上尿路上皮癌，安全可行，患者獲益高，值得在臨床，尤其是三級甲等醫(yī)院進(jìn)一步推廣應(yīng)用。