劉斌　李璽　盧燕珊　陳明真　榮福

【摘要】 目的 探討滲出性胸腔積液單核細胞比例聯(lián)合腺苷脫氨酶（ADA）、癌胚抗原（CEA）對良惡性胸腔積液的診斷價值。方法 94例診斷明確的滲出性胸腔積液患者， 按診斷分為結(jié)核性滲出性胸膜炎組（63例）、腫瘤組（23例）、肺炎旁胸腔積液組（4例）和膿胸組（4例）， 檢測各組胸水單核細胞比例、ADA和CEA水平并作比較， 通過ROC曲線判斷胸水ADA最佳臨界值;分別計算單個指標及聯(lián)合三個指標診斷結(jié)核和腫瘤的敏感度（Se）、特異度（Sp）、準確率（Ac）、陽性預測值（+PV）和陰性預測值（-PV）。結(jié)果 結(jié)核性滲出性胸膜炎組、腫瘤組、肺炎旁胸腔積液組和膿胸組的胸水單核細胞比例水平分別為（86±21）%、（81±21）%、（88±7）%、（33±20）%， 膿胸組的胸水單核細胞比例最低， 與其他三組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05） ;結(jié)核性滲出性胸膜炎組、腫瘤組、肺炎旁胸腔積液組的胸水單核細胞比例水平兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)核性滲出性胸膜炎組、腫瘤組、肺炎旁胸腔積液組和膿胸組的胸水ADA水平分別為（61.95±34.08）、（15.87±5.51）、（20.50±13.89）、（155.00±133.64）U/L， 結(jié)核性滲出性胸膜炎組和膿胸組的胸水ADA水平明顯較高， 腫瘤組最低。結(jié)核性滲出性胸膜炎組與腫瘤組、結(jié)核性滲出性胸膜炎組與肺炎旁胸腔積液組、腫瘤組與膿胸組、結(jié)核性滲出性胸膜炎組與膿胸組的胸水ADA水平比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05） ;腫瘤組與肺炎旁胸腔積液組、肺炎旁胸腔積液組與膿胸組的胸水ADA水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。腫瘤組和膿胸組的胸水CEA水平均明顯升高， 結(jié)核性滲出性胸膜炎組最低。結(jié)核性滲出性胸膜炎組與腫瘤組、結(jié)核性滲出性胸膜炎組與肺炎旁胸腔積液組、結(jié)核性滲出性胸膜炎組與膿胸組的胸水CEA水平比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05） ， 腫瘤組與肺炎旁胸腔積液組、肺炎旁胸腔積液組與膿胸組、腫瘤組與膿胸組的胸水CEA水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。通過作受試者工作曲線（ROC曲線）獲得診斷結(jié)核時胸水ADA的最佳臨界值為27 U/L;

三個指標聯(lián)合評估時結(jié)核及腫瘤的陽性預測值分別為98.11%和88.89%， 比單獨指標評估均明顯升高。結(jié)論 聯(lián)合三個指標評估良惡性胸腔積液有助于提高診斷陽性預測值， 有一定的臨床決策價值。

【關鍵詞】 胸腔積液;胸水單核細胞比例;結(jié)核性滲出性胸腔積液;類肺炎胸腔積液;膿胸;惡性胸腔積液;癌胚抗原;腺苷脫氨酶;內(nèi)科胸腔鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.17.028

胸腔積液是在我國是一種常見的臨床表現(xiàn)， 滲出性胸腔積液的病因主要包括結(jié)核、腫瘤、細菌感染等[1]， 一般通過胸水培養(yǎng)、胸水生化及胸水細胞學等相關檢查進行臨床診斷或確診， 部分醫(yī)療機構(gòu)可行胸腔鏡檢查明確診斷。該研究擬對已經(jīng)確診的滲出性胸腔積液病例進行回顧性分析， 評估胸水單核細胞比例聯(lián)合ADA、CEA對診斷良惡性胸腔積的臨床決策價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2016年1月～2017年12月在南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院呼吸內(nèi)科經(jīng)第一次胸水常規(guī)及生化檢查， 按Light標準明確為滲出性胸腔積液患者（入院前未接受利尿劑治療）107例， 剔除數(shù)據(jù)不全10例， 另排除布加氏綜合征1例、干燥綜合征1例及畸胎瘤1例， 實際納入觀察94例， 其中男59例， 占62.8%， 女35例、占37.2%;年齡15～87歲， 平均年齡46.5歲。根據(jù)診斷分為結(jié)核性滲出性胸膜炎組（63例， 占67.0%）、腫瘤組（23例， 占24.5%）、肺炎旁胸腔積液組（4例， 占4.3%）和膿胸組（4例， 占4.3%）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準;所有研究對象術前均簽署知情同意書。

1. 2 方法 經(jīng)胸部X線或胸部CT診斷為胸腔積液的患者， 經(jīng)胸腔B超進一步確診及定位后， 行第一次胸腔穿刺術， 結(jié)合患者病史、影像學結(jié)果， 聯(lián)合胸水常規(guī)、生化檢查結(jié)果及胸水細胞學檢查可能明確診斷者， 不進一步行胸腔鏡檢查， 其中肺炎旁胸腔積液經(jīng)抗感染治療后復查胸水吸收好轉(zhuǎn)作為臨床診斷依據(jù);診斷未明確者進一步行內(nèi)科胸腔鏡檢查， 方法如下：通過奧林巴斯BF-240 電子胸腔鏡進行內(nèi)科胸腔鏡檢查。①術前檢查：血常規(guī)、凝血功能、免疫三項及心電圖等。②操作過程：建立患側(cè)人工氣胸術后行健側(cè)臥位水平投射位片檢查， 根據(jù)X片選擇人工氣胸理想的部位及范圍， 如無明顯粘連的腋中線肋間或其他合適部位作為入鏡點， 局部麻醉后切開皮膚1.0～1.5 cm， 鈍性分離進入胸膜腔， 置入套管針后拔出內(nèi)芯， 胸腔鏡經(jīng)套管進入胸腔。吸干凈胸腔積液后觀察胸膜腔， 對可疑病灶進行多點活檢， 術后留置胸腔閉式引流管持續(xù)引流， 并觀察是否出現(xiàn)復張性肺水腫、胸腔內(nèi)活動性出血、胸痛等不良反應。

1. 3 觀察指標 比較四組單核細胞比例、ADA、CEA水平， 并聯(lián)合應用這三個指標對其在診斷結(jié)核及腫瘤時的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值和陰性預測值。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗， 方差齊用 LSD 檢驗， 方差不齊用非參數(shù)Kruskal-Wallis 檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。作受試者工作曲線（ROC曲線）來評價胸水ADA對良惡性胸腔積液的診斷價值， 并確定其最佳臨界值， 之后計算3種因素對結(jié)核、腫瘤的單獨評價結(jié)果以及聯(lián)合評價結(jié)果， 包括相關敏感度、特異度、準確率、陽性預測值和陰性預測值。

2 結(jié)果

2. 1 胸水單核細胞比例 結(jié)核性滲出性胸膜炎組、腫瘤組、肺炎旁胸腔積液組和膿胸組的胸水單核細胞比例水平分別為（86±21）%、（81±21）%、（88±7）%、（33±20）%， 膿胸組的胸水單核細胞比例最低， 與其他三組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;結(jié)核性滲出性胸膜炎組、腫瘤組、肺炎旁胸腔積液組的胸水單核細胞比例水平兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。