孫 林

作者單位： 264000 山東煙臺，青島醫(yī)學(xué)院附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院急救中心

創(chuàng)傷性主動脈夾層在急診科很少見，85%主動脈破裂患者在送入急診搶救室前已死亡[1]。所以快速診斷和處理，以便進一步治療挽救患者生命顯得尤為重要。筆者報道1例交通事故引起的主動脈夾層在急診室診斷與處理的情況。

臨床資料

患者男性，50歲，被一速度約50km/h的汽車撞飛約5m倒地，120送入縣級醫(yī)院，患者呼吸困難，CT平掃示左側(cè)血胸，縱隔血腫，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折?？h級醫(yī)院無法處理，傷后2h又被120送入筆者醫(yī)院。入院查體：患者神志清，痛苦容貌，焦慮神情，血壓100/65mmHg，呼吸30次/min，脈搏130次/min，SpO290%，左胸壁處見一大片挫傷痕跡。聽診左肺部呼吸音未及，心音弱而急促，立即吸氧，給予靜脈限制性補液，控制血壓維持在入院水平。完善血氣、血常規(guī)等檢查，會同心臟外科、胸外科會診。根據(jù)外院平掃CT檢查， 開始考慮左胸部大量血胸，患者有呼吸困難，胸外科醫(yī)師擬置入胸腔閉式引流，但心外科醫(yī)師根據(jù)大量血胸并縱隔增寬，考慮有主動脈破裂可能，建議立即行胸腹主動脈增強CT檢查明確診斷。因患者病情危重，檢查中有巨大風(fēng)險，向患者家屬交待清楚，簽署病重通知單。在完備的監(jiān)護下，護送患者至CT室，途中患者輕度煩躁，心率穩(wěn)定，血壓無大波動，多人穩(wěn)妥平抬至CT機，完成檢查。CTA示降主動脈破裂，主動脈夾層形成，主動脈出血破入左胸部，血胸形成。見圖1a～c。立即聯(lián)系血管外科會診，建議先入ICU再做術(shù)前準(zhǔn)備，行主動脈腔內(nèi)介入治療?；颊叩竭_ICU后不久即死亡，從入院到死亡共約40min。由于診斷明確、及時，事先已向家屬交待病情危重，家屬表示理解。

圖1 a.增強CTA示主動脈弓部上縱隔血腫并血胸;b.心臟上部CT斷面，示降主動脈破裂并左側(cè)血胸，心包亦有積血。箭頭示胸降主動脈夾層形成;c.心臟下部CT斷面示遠(yuǎn)端胸降主動脈

討 論

1 胸部創(chuàng)傷合并主動脈夾層的急診搶救室診斷與處理 交通事故導(dǎo)致的胸部創(chuàng)傷多很嚴(yán)重，患者多有精神緊張、焦慮、呼吸困難等癥狀。查體可見胸部壓痛、皮下氣腫、傷側(cè)呼吸音減低等體征，嚴(yán)重者可有頸部氣管偏移。此時無法診斷單純氣胸、血氣胸或合并主動破裂，胸部CT檢查十分必要。平掃CT如有縱隔增寬、縱隔移位、胸腔積液和主動脈影增寬等表現(xiàn)，可明確包括氣胸、血胸等診斷。如果懷疑主動脈夾層，應(yīng)快速繼續(xù)行主動脈增強掃描排除大動脈破裂。此時應(yīng)避免盲目胸腔閉式引流術(shù)，因為可能會破壞胸腔內(nèi)的血腫壓力平衡，導(dǎo)致進一步大出血，加重病情。只有在增強檢查明確無大動脈破裂時才可考慮胸腔插管。如果患者呼吸困難，血氧飽和度降低，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇氣管插管，盡量避免在急診室氣管插管，因患者清醒，控制不好可能造成患者嘔吐反射，導(dǎo)致胸腔壓力升高，血壓亦會升高，從而加重患者病情，導(dǎo)致夾層的破裂，患者死亡。如果確實患者氧合達到插管指征，PaO2<55mmHg[2],可在診斷明確的情況下在ICU快速誘導(dǎo)麻醉下行氣管插管較為穩(wěn)妥。

2 胸主動脈夾層的治療及預(yù)后 如果患者病情穩(wěn)定，主動脈破口被胸膜包裹，無進一步擴大、破裂，可行主動脈造影檢查，行主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，患者完全治愈。如果病情不穩(wěn)定，患者可短期內(nèi)死亡。此例結(jié)合增強掃描，主動脈破裂導(dǎo)致縱隔血腫，并再次突發(fā)破入胸腔，導(dǎo)致失血性休克死亡。

3 急診室搶救流程 此例患者按筆者醫(yī)院急診院內(nèi)分診，屬于2級重癥患者。腦部、胸部及四肢多發(fā)傷，但胸部創(chuàng)傷是致命損傷。醫(yī)院立即啟動綠色通道，先化驗檢查后付費，相關(guān)科室急會診并5min內(nèi)到達搶救室。正是心臟外科有經(jīng)驗醫(yī)師提出主動脈破裂的可能，才避免盲目胸部閉式引流導(dǎo)致嚴(yán)重后果。通知CT室后，在急診醫(yī)師及護士、內(nèi)勤服務(wù)人員的護送轉(zhuǎn)運下，快速、平穩(wěn)的完成了CTA的檢查，與筆者醫(yī)院高效的急診室搶救流程設(shè)置有很大關(guān)系。