劉安民，呂曼曼，李玲玲

作者單位： 448000 湖北荊門，荊門市第二人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

雙極人工股骨頭置換術(shù)(ABFH)是老年股骨粗隆間骨折的有效治療方法，但ABFH術(shù)后半年內(nèi)病死率仍高達(dá)13.5%[1]，可能與術(shù)后隱性失血量大有關(guān)。術(shù)后隱性失血可導(dǎo)致血紅蛋白水平顯著降低，長期臥床導(dǎo)致肢體腫脹及下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。氨甲環(huán)酸(TXA)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已被證實(shí)安全有效[2]。本研究觀察TXA在ABFH治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折中改善隱性失血的作用。

臨床資料

1 一般資料 荊門市第二人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科于2015年1月—2017年1月收治160例股骨粗隆間骨折患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各80例，對(duì)照組采用單獨(dú)的ABFH治療，觀察組術(shù)前15min靜脈滴注TXA 20mg/kg，然后行ABFH治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；經(jīng)CT或X線證實(shí)為股骨粗隆間骨折；骨折AO分型為2.2～3.3型；意識(shí)清醒，能夠配合試驗(yàn)進(jìn)行；入院后3～5d進(jìn)行手術(shù)；可耐受麻醉，24h補(bǔ)液量<2 000mL。兩組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲得荊門市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

2 治療方法對(duì)照組采用ABFH治療：患者側(cè)臥位，麻醉后沿髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，沿臀大肌肌纖維方向進(jìn)行鈍性分離，然后切開關(guān)節(jié)囊，露出骨折部位。取出股骨頭，截骨后采用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，復(fù)位小粗隆，鋼絲固定，置入股骨頭假體，沖洗傷口后放置引流管，縫合。術(shù)后第2天拔出引流管。

觀察組術(shù)前15min靜脈滴注TXA 20mg/kg，然后行ABFH治療，操作同對(duì)照組。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)記錄切口長度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量；(2)術(shù)后隨訪1年，記錄愈合時(shí)間(手術(shù)開始至拆線的時(shí)間)，并于術(shù)前，術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月復(fù)查，采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況；(3)記錄術(shù)后第1天、第2天、第3天和第5天的隱性失血量，計(jì)算方式參照文獻(xiàn)[3]進(jìn)行；(4)記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

5 結(jié)果

5.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度和術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

5.2 愈合時(shí)間 觀察組隨訪12～15個(gè)月，平均13.6個(gè)月；對(duì)照組隨訪12～16個(gè)月，平均14.1個(gè)月。觀察組與對(duì)照組愈合時(shí)間分別為(5.5±0.8)、(7.4±1.1)d，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.494,P=0.000)。

5.3 Harris評(píng)分 重復(fù)測量方差分析顯示，組間、不同時(shí)間、組間×不同時(shí)間點(diǎn)的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

5.4 術(shù)后隱性出血量 重復(fù)測量方差分析顯示，組間、不同時(shí)間、組間×不同時(shí)間點(diǎn)的隱性出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

5.5 并發(fā)癥 兩組均未出現(xiàn)假體松動(dòng)、下沉及深靜脈血栓等并發(fā)癥。觀察組出現(xiàn)1例切口感染(1.25%)，對(duì)照組出現(xiàn)2例切口感染(2.5%)，組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.340，P=0.560)。

典型病例見圖1。

表3 兩組Harris評(píng)分比較

表4 兩組隱性出血量比較

圖1 患者女性，78歲，摔傷致右側(cè)髖關(guān)節(jié)股骨粗隆間骨折。a.術(shù)前X線片顯示不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折；b.術(shù)后X線片顯示良好的股骨近端匹配，假體位置良好；c.術(shù)后12個(gè)月X線片顯示骨折愈合，假體位置良好，未出現(xiàn)假體松動(dòng)、下沉等現(xiàn)象

討 論

隱性失血是指血液大量聚集在關(guān)節(jié)腔或滲透至組織間隙，導(dǎo)致溶血后血紅蛋白減少，其量為總出血量與所見出血量之差。老年股骨粗隆間骨折患者由于骨髓腔較大，髖部軟組織和肌肉松弛，潛在組織間隙大，易發(fā)生隱性失血。隨著人工股骨頭置換技術(shù)和假體材料的日趨成熟，ABFH被廣泛應(yīng)用于多種骨折。本研究中，兩組均無假體松動(dòng)、下沉等狀況，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著提高，療效確切。然而，ABFH手術(shù)創(chuàng)傷大，消耗凝血因子多，手術(shù)切開關(guān)節(jié)囊增加血液聚集空間，擴(kuò)髓破壞骨髓，假體植入升高顱內(nèi)壓，導(dǎo)致毛細(xì)血管溶血或異常，加上術(shù)后抗凝藥物的使用，導(dǎo)致術(shù)后隱性出血[3]。相對(duì)于動(dòng)力髖螺釘和經(jīng)皮加壓鋼板術(shù)，ABFH的術(shù)后隱性失血量最多[4]。本研究中，對(duì)照組術(shù)后隱性出血量先增加后降低，隱性失血主要發(fā)生在術(shù)后2～3d。分析認(rèn)為，老年患者術(shù)后骨髓造血功能降低，機(jī)體對(duì)紅細(xì)胞的儲(chǔ)存和代償能力下降，故術(shù)后2～3d隱性失血量較大。而隨著術(shù)后時(shí)間延長及飲食功能的恢復(fù)，患者免疫功能好轉(zhuǎn)、機(jī)體造血功能恢復(fù)，代償了部分隱性失血，故隱性失血減少。

隱性失血量與術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)密切相關(guān)，針對(duì)ABFH術(shù)后隱性失血量大的現(xiàn)象，藥物治療是主要干預(yù)手段。TXA為抗纖溶藥物，能夠有效阻止血液向組織間隙滲透，研究發(fā)現(xiàn)[5]術(shù)前靜脈滴注TXA可減少防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期的隱性失血量。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后隱性失血量顯著更低，這與TXA抗纖溶作用相關(guān)。另外，觀察組骨折愈合時(shí)間顯著更短，Harris評(píng)分顯著更高，提示TXA能夠縮短骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全性良好。筆者認(rèn)為，隱性失血會(huì)加重肢體腫脹，引起貧血，不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，TXA輔助ABFH治療促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，與TXA減少術(shù)后隱性出血密切相關(guān)?？傊?，ABFH術(shù)前靜脈滴注TXA可減少ABFH術(shù)后隱性出血量，促進(jìn)患者術(shù)后痊愈和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。