尚 彬，云德波，羅 波，李 林

顱腦損傷是顱腦因外界刺激導(dǎo)致的損傷，按腦部組織是否和外界連接，分為閉合性和開放性顱腦損傷[1]。對于顱腦損傷，傳統(tǒng)上多行大骨瓣減壓術(shù)，以快速降低顱內(nèi)壓，避免腦疝發(fā)生[2]。資料顯示，傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷盡管具有一定療效，但因骨瓣減壓多選擇額顳頂部進(jìn)行，血腫與骨窗直徑無較大差異，難以充分暴露術(shù)區(qū)，不利于清除血腫及壞死腦組織[3]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)骨窗較大，術(shù)區(qū)暴露充分，更有利于降低顱內(nèi)壓，徹底清除血腫及壞死腦組織，避免并發(fā)癥發(fā)生[4]。南充市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2015年5月—2018年5月將傳統(tǒng)及標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)應(yīng)用于顱腦損傷患者，在比較其療效的同時(shí)探究其對單核細(xì)胞趨化蛋白-1、超敏C反應(yīng)蛋白水平的影響。

臨床資料

1 一般資料

2015年5月—2018年5月收治顱腦損傷患者110例，按照數(shù)字表法將其隨機(jī)分為兩組，分別采用傳統(tǒng)大骨瓣減壓手術(shù)治療(傳統(tǒng)組，55例)和標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療(標(biāo)準(zhǔn)組，55例)。傳統(tǒng)組：男性34例，女性21例；年齡32～68歲，平均46.4歲；致傷原因：道路交通傷39例，高處墜落傷12例，重物砸傷4例。標(biāo)準(zhǔn)組：男性35例，女性20例；年齡31～69歲，平均46.5歲；致傷原因：道路交通傷38例，高處墜落傷13例，重物砸傷4例。兩組在一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診為顱腦損傷；(2)滿足大骨瓣減壓手術(shù)指征；(3)GCS>13分；(4)經(jīng)CT檢查存在大面積水腫；(5)患者或其家屬對于本次研究內(nèi)容知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心力衰竭、心肌梗死等嚴(yán)重心臟疾??；(2)存在腦出血情況；(3)腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔散大；(4)生命體征不穩(wěn)定；(5)其他部位嚴(yán)重?fù)p傷；(6)存在糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性疾病，且控制情況不佳；(7)存在精神障礙或溝通障礙。

2 方法

傳統(tǒng)組：行氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，于耳廓上及顴弓上耳前向后上方，一直延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前，直至前額部發(fā)際，逐層切開頭部皮膚;將皮肌瓣一次性游離，翻開皮瓣，對顱骨進(jìn)行鉆孔，將骨瓣打開，將顳麟及蝶骨嵴咬除，至顱底以及蝶骨平臺，從骨窗下界到顴弓，從前緣到額下級，底部一直到蝶骨平臺以及顳窩。根據(jù)患者損傷情況對損傷腦組織進(jìn)行清除，清除顱內(nèi)血腫，完成止血后，放置引流管，對硬腦膜進(jìn)行減張?zhí)幚?，然后進(jìn)行逐層縫合[5]。

標(biāo)準(zhǔn)組：術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉以及皮瓣游離操作同傳統(tǒng)組，旁開選擇頂部骨瓣旁正中線矢狀竇2～3cm處，靠近中顱底及前顱底使骨窗下緣，第一孔于額骨顴突后方，第二孔位于額結(jié)節(jié)下靠近中線處，第三孔為耳前靠近顳底處，在顱底靠近蝶骨嵴處盡量將骨窗擴(kuò)大進(jìn)行血腫清除。做“T”字型切口在顳前部，將硬腦膜切開，將硬膜懸吊，將額葉、顱窩、中顱窩、顳葉、頂葉充分暴露，將血腫清除，進(jìn)行止血操作，術(shù)后縫合操作同傳統(tǒng)組[6]。

3 觀察指標(biāo)

(1)采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清中人單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)以及白細(xì)胞介素-2(IL-2)；(2)采用CT對患者腦血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行檢測，主要指標(biāo)包含平均通過時(shí)間(MTT)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、腦血流量(CBF)以及腦血容量(CBV)；(3)對患者蛋白代謝以及腦代謝情況進(jìn)行檢測，腦代謝包含：混合靜脈血氧飽和度(SVO2)、腦氧攝取率(CEO2)；蛋白代謝包含：轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRE)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、前白蛋白(PA)；(4)采用GOS評分[7]分析患者術(shù)后恢復(fù)情況，該評分主要涉及患者三個(gè)方面，包括運(yùn)動(dòng)、語言以及睜眼等，分值滿分為15分，14～15分為恢復(fù)良好，患者僅伴有輕度障礙，基本不會影響患者日常生活能力；11～13分為輕度殘疾，患者生活基本可以自理，但是工作能力受到嚴(yán)重影響；7～10分為重度殘疾，患者喪失生活自理能力，但是患者意識清醒；3～6分為植物狀態(tài)，患者僅保留有呼吸、清醒周期，腦干反射能力消失，此階段患者死亡風(fēng)險(xiǎn)非常高；1～2分為死亡。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2(%)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者相關(guān)因子分析

標(biāo)準(zhǔn)組Hs-CRP、MCP-1、TNF-α以及IL-2水平均低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，IL-4水平高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表1。

2 兩組患者腦血流動(dòng)力學(xué)分析

術(shù)后1周，標(biāo)準(zhǔn)組TIP、MTT低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，標(biāo)準(zhǔn)組CBF、CBV高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，術(shù)后4周，標(biāo)準(zhǔn)組TIP、MTT低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，標(biāo)準(zhǔn)組CBF、CBV高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者蛋白代謝、腦代謝分析

標(biāo)準(zhǔn)組腦代謝(CEO2、SVO2)、蛋白代謝(PA、TRE、RBP)均高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表3。

4 兩組患者預(yù)后情況分析

標(biāo)準(zhǔn)組預(yù)后良好率高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，標(biāo)準(zhǔn)組預(yù)后不良率低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表4。

5 影響患者預(yù)后的單因素分析

經(jīng)單因素分析得出，影響患者預(yù)后的因素有年齡、損傷至手術(shù)時(shí)間、損傷部位、腦疝以及術(shù)后蘇醒時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

6 影響患者預(yù)后的多因素分析

經(jīng)多因素Logistic回歸分析得出，年齡>50歲、損傷時(shí)間>24h、損傷部位為腦干或小腦、發(fā)生腦疝以及術(shù)后蘇醒時(shí)間>7d是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表1 兩組患者相關(guān)因子分析

與手術(shù)前相比:*P<0.05；與相同時(shí)間傳統(tǒng)組相比:#P<0.05

表2 兩組患者腦血流動(dòng)力學(xué)情況比較

與術(shù)后1周相比：*P<0.05；與相同時(shí)間傳統(tǒng)組相比：#P<0.05

表3 兩組患者蛋白代謝、腦代謝情況比較

與術(shù)后1周相比：*P<0.05；與相同時(shí)間傳統(tǒng)組相比：#P<0.05

表4 兩組患者預(yù)后情況分析[n(%)]

表5 影響患者預(yù)后的單因素分析[n(%)]

表6 影響患者預(yù)后的多因素分析(%)

討 論

顱腦損傷屬于臨床常見損傷類型，具有病情嚴(yán)重、發(fā)展迅速、預(yù)后差的特點(diǎn)，在發(fā)生損傷后，神經(jīng)中樞結(jié)構(gòu)受到損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種功能障礙，而且顱底骨折患者多存在腦脊液外漏情況，使患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[8]。當(dāng)患者在發(fā)生顱腦損傷后，會出現(xiàn)強(qiáng)烈的炎癥應(yīng)激，代謝情況也會發(fā)生轉(zhuǎn)變，采取一定的治療措施，可以有效改善患者臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而改善患者預(yù)后[9]。炎性指標(biāo)可以對患者損傷情況、手術(shù)創(chuàng)傷程度以及預(yù)后情況進(jìn)行評估[10]。MCP-1是一種由單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及平滑肌細(xì)胞等分泌的炎性因子，在炎癥發(fā)展的過程中發(fā)揮著重要作用，可有效趨化和激活巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞以及嗜酸性粒細(xì)胞，促進(jìn)炎癥的發(fā)展[11]。

有研究指出，當(dāng)血管內(nèi)皮發(fā)生損傷時(shí)，會促進(jìn)MCP-1的分泌[12]。hs-CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，由干細(xì)胞合成，對于炎癥反應(yīng)起到介導(dǎo)作用，屬于炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，可以反映患者的損傷程度[13]。IL-4、IL-2以及TNF-α是目前臨床比較常用的炎癥因子，對于機(jī)體炎癥反應(yīng)具有很強(qiáng)的敏感性，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)小量抗原刺激時(shí)，IL-4便可以做出免疫應(yīng)答，中性粒細(xì)胞的吞噬作用會因?yàn)門NF-α刺激而提高，IL-2對于機(jī)體免疫應(yīng)答可以起到調(diào)控作用，在炎癥反應(yīng)中，諸多炎癥因子相互影響[14]。有學(xué)者指出，常規(guī)大骨瓣減壓手術(shù)治療術(shù)后TNF-α、IL-2等炎癥因子指標(biāo)高于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)[15]。本次研究結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)組hs-CRP、MCP-1、TNF-α以及IL-2水平均低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，標(biāo)準(zhǔn)組IL-4水平高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，這一結(jié)果說明，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)對于患者造成的創(chuàng)傷程度比較小，炎癥反應(yīng)強(qiáng)度較低。本研究結(jié)果顯示，在改善患者代謝以及腦血流動(dòng)力學(xué)方面，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)優(yōu)于常規(guī)大骨瓣減壓手術(shù)。

綜上所述，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療對患者機(jī)體造成的影響比較小，可有效緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善代謝狀態(tài)，改善患者預(yù)后。影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包含年齡>50歲、損傷時(shí)間>24h、損傷部位為腦干或小腦、發(fā)生腦疝以及術(shù)后蘇醒時(shí)間>7d。