段雅，趙姍，李敏，靳穎，李季濱，王莉，唐增軍

本研究?jī)r(jià)值與局限性：

（1）本研究比較和分析了COOK雙球囊宮腔填塞與Bakri球囊宮腔填塞在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)子宮下段出血中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示COOK雙球囊在前置胎盤(pán)子宮下段出血治療過(guò)程中的止血效果優(yōu)于Bakri球囊，且不增加手術(shù)時(shí)間及產(chǎn)褥感染。（2）提出了COOK雙球囊宮腔填塞是一種簡(jiǎn)便實(shí)用、成本較Bakri球囊低的應(yīng)對(duì)前置胎盤(pán)子宮下段出血的方法。（3）本研究的主要局限性為病例數(shù)相對(duì)較少，且缺少出院后的追蹤隨訪資料，有待后期進(jìn)一步研究。

前置胎盤(pán)是一種嚴(yán)重的妊娠晚期并發(fā)癥，近年來(lái)由于人工流產(chǎn)、刮宮次數(shù)增多、剖宮產(chǎn)率增加及初產(chǎn)婦高齡等原因，其發(fā)病率明顯增加。前置胎盤(pán)孕婦因子宮下段肌組織薄弱、收縮性差，容易發(fā)生產(chǎn)后出血。此外，前置胎盤(pán)孕婦常合并胎盤(pán)粘連或植入，造成胎盤(pán)不能完全剝離，發(fā)生嚴(yán)重出血，甚至危及產(chǎn)婦生命。目前用于前置胎盤(pán)合并產(chǎn)后出血的止血方法較多，首選子宮收縮藥物治療和按摩擠壓子宮，如果失敗再行其他止血方式治療，如子宮壓迫縫合術(shù)、球囊填塞壓迫、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞等［1-4］。經(jīng)上述治療后出血仍未控制時(shí)則要切除子宮止血。子宮壓迫縫合術(shù)和子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)需要手術(shù)技巧，且常出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如縫線滑脫引起腸套疊、子宮壁缺血壞死、宮腔粘連、手術(shù)副損傷等。子宮動(dòng)脈栓塞則需要復(fù)雜的設(shè)備和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，且栓塞可能導(dǎo)致卵巢功能受損。球囊填塞壓迫止血操作簡(jiǎn)便、無(wú)明顯創(chuàng)傷，止血效果明顯，國(guó)外報(bào)道其止血成功率達(dá)71%～98%［5-6］。Bakri球囊作為一種專(zhuān)門(mén)用于宮腔填塞治療產(chǎn)后出血的球囊，在治療產(chǎn)后出血方面取得了較好的效果，目前臨床上已普遍應(yīng)用，然而前置胎盤(pán)引起的產(chǎn)后出血主要位于子宮下段，本研究對(duì)比分析了COOK雙球囊（COOK促宮頸成熟球囊）和Bakri球囊宮腔填塞壓迫治療前置胎盤(pán)引起的子宮下段出血的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 前置胎盤(pán)孕婦的胎兒、胎盤(pán)組織娩出后，給予子宮收縮藥物及按摩擠壓子宮等治療后仍有活動(dòng)性子宮下段出血者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）胎兒、胎盤(pán)組織娩出后子宮體及下段無(wú)活動(dòng)性出血或經(jīng)宮縮藥物治療后出血明顯減少者；（2）因子宮體收縮乏力發(fā)生產(chǎn)后大出血者；（3）胎盤(pán)植入導(dǎo)致的產(chǎn)后大出血者；（4）前置胎盤(pán)合并原發(fā)性凝血功能障礙或嚴(yán)重的全身性疾病者。

1.3 研究對(duì)象 回顧性選取2012年1月—2018年1月在河北省人民醫(yī)院產(chǎn)科因前置胎盤(pán)行剖宮產(chǎn)術(shù)的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的孕婦78例。其中應(yīng)用COOK雙球囊宮腔填塞壓迫止血患者42例（雙球囊組），應(yīng)用Bakri球囊宮腔填塞壓迫止血患者36例（單球囊組）。研究對(duì)象篩選流程見(jiàn)圖1。兩組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)?；颊呔谥委熐氨桓嬷中g(shù)基本信息和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 研究方法 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后常規(guī)給予子宮收縮藥物治療，包括靜脈注射10 U縮宮素，宮底注射卡前列素氨丁三醇250 μg。如子宮體和子宮下段收縮良好、無(wú)明顯活動(dòng)性出血，則不給予其他止血處理；如子宮體收縮良好，但子宮下段仍有活動(dòng)性出血，且按摩擠壓子宮及“8”字局部縫合止血等效果不佳者，則進(jìn)行球囊填塞壓迫止血，球囊類(lèi)型為COOK雙球囊或Bakri球囊。針對(duì)球囊宮腔填塞壓迫止血失敗者，本研究選擇子宮捆綁縫合、子宮捆綁縫合+雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎的方法或子宮捆綁縫合+雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎+球囊填塞的方法。如果仍有活動(dòng)性出血，則行全子宮切除術(shù)。

COOK雙球囊放置方法：術(shù)者經(jīng)子宮切口將COOK雙球囊導(dǎo)管由宮腔插入陰道，臺(tái)下由1名護(hù)士將球囊導(dǎo)管牽拉出陰道，直至陰道球囊牽拉至宮頸外口，宮腔球囊留存于宮腔下段。同時(shí)將Foley導(dǎo)尿管去除閥門(mén)后由宮腔插入拉出陰道，F(xiàn)oley球囊位于COOK雙球囊的宮腔球囊上方，F(xiàn)oley導(dǎo)尿管用來(lái)引流宮腔積血。根據(jù)子宮下段收縮、出血情況決定COOK雙球囊的宮腔球囊注水量，以宮腔下段無(wú)肉眼可見(jiàn)出血為目的，一般COOK雙球囊的宮腔球囊注射0.9%氯化鈉溶液60～80 ml，陰道球囊60～80 ml。宮腔內(nèi)的Foley球囊注射0.9%氯化鈉溶液10 ml用來(lái)固定Foley導(dǎo)尿管，引流孔處接一次性引流袋，記錄宮腔出血量。常規(guī)關(guān)閉子宮切口，注意縫合時(shí)勿刺破宮腔球囊。完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)查看引流情況，24 h取出球囊。術(shù)后第2天查血常規(guī)了解白細(xì)胞及血紅蛋白情況。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防感染，如患者發(fā)熱或白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15.0×109/L則延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。

Bakri球囊放置方法：經(jīng)子宮切口將Bakri球囊導(dǎo)管去除閥門(mén)后由宮腔插入陰道，手術(shù)臺(tái)下由1名護(hù)士將球囊導(dǎo)管牽拉出陰道，接上球囊閥門(mén)，向?qū)m腔的球囊內(nèi)注射0.9%氯化鈉溶液100～150 ml，常規(guī)關(guān)閉子宮切口，根據(jù)引流孔出血情況，臺(tái)下繼續(xù)注入一定量的0.9%氯化鈉溶液。導(dǎo)管引流孔處接一次性引流袋，記錄出血量，常規(guī)沖洗關(guān)閉腹壁切口，完成手術(shù)。術(shù)后24 h取出。術(shù)后護(hù)理及抗生素使用情況同雙球囊組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)中指標(biāo)（包括手術(shù)時(shí)間、止血時(shí)間、術(shù)中出血量、止血有效率和輸血率）和術(shù)后指標(biāo)（包括術(shù)后24 h出血量、抗生素應(yīng)用時(shí)間、術(shù)后感染率、住院天數(shù)）。

止血時(shí)間：從宮腔球囊開(kāi)始注入0.9%氯化鈉溶液到無(wú)肉眼可見(jiàn)出血的時(shí)間。術(shù)中出血量的評(píng)估方法：應(yīng)用容積法和稱重法相結(jié)合來(lái)計(jì)算。球囊填塞壓迫止血的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，有效：無(wú)肉眼可見(jiàn)出血，陰道出血量＜50 ml/h，子宮收縮好，質(zhì)硬，出血逐漸減少或停止，生命體征平穩(wěn)，尿量正常；無(wú)效：肉眼可見(jiàn)出血，需其他止血方法繼續(xù)止血，陰道出血量＞50 ml/h，出血不能控制，生命體征不平穩(wěn)。

圖1 研究對(duì)象篩選流程圖Figure 1 Flow chart of participants enrollment

表1 雙球囊組與單球囊組一般資料比較Table 1 Clinical characteristics of the participants in COOK balloon tamponade and Bakri balloon tamponade groups

表2 雙球囊組與單球囊組術(shù)中指標(biāo)比較Table 2 Comparison of the intraoperative indicators between COOK balloon tamponade group and Bakri balloon tamponade group

表3 雙球囊組與單球囊組術(shù)后指標(biāo)比較Table 3 Comparison of the postoperative indicators between COOK balloon tamponade group and Bakri balloon tamponade group

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組球囊止血無(wú)效的患者均經(jīng)子宮捆綁縫合+雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎后出血控制，均未行子宮切除術(shù)。

2.2 雙球囊組與單球囊組術(shù)中指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、止血有效率和輸血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；雙球囊組止血時(shí)間及術(shù)中出血量少于單球囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 雙球囊組與單球囊組術(shù)后指標(biāo)比較 雙球囊組術(shù)后24 h出血量少于單球囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組抗生素應(yīng)用時(shí)間、術(shù)后感染率、住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡的首要原因，全球約25%的孕產(chǎn)婦死亡是由產(chǎn)后出血造成的［7］。前置胎盤(pán)的孕婦易發(fā)生產(chǎn)后出血，因?yàn)樽訉m下段組織薄弱、收縮力差，造成胎盤(pán)剝離不全，且又不能有效收縮壓迫血竇止血。前置胎盤(pán)是胎盤(pán)植入或胎盤(pán)粘連的高危因素，這也是造成產(chǎn)后出血的原因之一。在產(chǎn)后出血的治療過(guò)程中，常規(guī)給予藥物治療促進(jìn)子宮收縮，因子宮下段肌纖維較少，對(duì)藥物反應(yīng)差，有時(shí)不能有效控制出血，需進(jìn)一步處理，如宮腔填塞、子宮捆綁縫合、血管結(jié)扎、栓塞等。

宮腔填塞與其他止血措施相比，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，易于廣泛開(kāi)展。最初臨床醫(yī)生應(yīng)用紗布宮腔填塞壓迫止血，對(duì)于子宮收縮乏力及胎盤(pán)剝離面出血等原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血，可以直接宮腔填塞紗布?jí)浩瘸鲅c(diǎn)及血竇，使出血減少或停止；同時(shí)，宮腔填塞紗布可以啟動(dòng)外源性凝血機(jī)制，形成血栓發(fā)揮止血作用；此外，宮腔填塞刺激子宮體感受器，負(fù)反饋于大腦皮質(zhì)使子宮收縮，起到止血作用。但此方法容易發(fā)生隱匿性出血、宮腔積血、嚴(yán)重感染及再次出血等，且紗布取出的過(guò)程對(duì)患者造成極大痛苦，目前已逐步被宮腔填塞球囊所替代。

臨床上用于宮腔填塞的球囊類(lèi)型多樣，有Foley導(dǎo)尿管球囊、避孕套水囊、三腔兩囊管、Rusch球囊及Bakri球囊等［8］。其中，Bakri球囊在治療產(chǎn)后出血方面設(shè)計(jì)更合理，Bakri球囊是硅膠材質(zhì)，光滑易取出，且不易引起患者過(guò)敏及感染；Bakri球囊最大體積為500 ml，既防止了體積過(guò)小壓迫止血效果差，又避免了體積過(guò)大，造成子宮破裂；此外，其雙腔管引流設(shè)計(jì)可以用來(lái)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)出血情況。Bakri球囊在治療產(chǎn)后出血效果顯著，MAHER 等［9］和NAGAI等［10］報(bào)道其治療前置胎盤(pán)大出血的有效率分別為87.5%、90.0%。本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果一致，單球囊組止血有效率為91.7%。然而對(duì)于子宮體收縮良好、子宮下段出血的患者應(yīng)用COOK雙球囊效果更佳，有效率高達(dá)97.6%。

COOK雙球囊為促宮頸成熟球囊，也是由硅膠材料制成的，有1個(gè)子宮球囊和1個(gè)陰道球囊，其可對(duì)子宮下段及宮頸雙向壓迫。本研究發(fā)現(xiàn)雙球囊組止血時(shí)間明顯少于單球囊組，術(shù)中出血量及術(shù)后24 h出血量明顯少于單球囊組。雖然輸血人數(shù)和止血有效人數(shù)兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但雙球囊組輸血率低于單球囊組，止血有效率高于單球囊組。提示COOK雙球囊在前置胎盤(pán)子宮下段出血治療過(guò)程中止血效果優(yōu)于Bakri球囊。分析原因可能為：（1）COOK雙球囊雙向壓迫子宮下段及宮頸，與Bakri球囊相比使子宮下段的出血點(diǎn)及血竇所受壓力更大，止血更徹底；（2）由于COOK雙球囊的宮腔球囊體積較小，可使子宮下段及宮頸內(nèi)口胎盤(pán)剝離面均受到壓迫，故止血效果更好。

COOK雙球囊的宮腔球囊使用說(shuō)明上建議容量為80 ml，然而本研究在臺(tái)下注入0.9%氯化鈉溶液200 ml后，球囊仍可承受很大壓力，因此對(duì)于子宮體收縮良好，子宮下段出血的產(chǎn)婦，COOK雙球囊的使用不受宮腔球囊容量大小的限制。當(dāng)然，如果前置胎盤(pán)的產(chǎn)婦合并子宮體收縮乏力，建議應(yīng)用Bakri球囊宮腔填塞壓迫止血。COOK雙球囊沒(méi)有引流裝置，故需同時(shí)放置Foley導(dǎo)管用于引流，給臨床操作帶來(lái)不便且增加了手術(shù)時(shí)間，本研究的結(jié)果也表明雙球囊組的手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于單球囊組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前本科室發(fā)明了新型雙球囊，該球囊增加了宮腔球囊的體積，設(shè)計(jì)了引流裝置，目前該球囊正在制作中，還未應(yīng)用于臨床。

宮腔球囊填塞最主要的并發(fā)癥是感染，然而本研究球囊放置均是術(shù)中由子宮切口放入，術(shù)后24 h及時(shí)取出，且術(shù)后給予抗生素預(yù)防治療，兩組均未發(fā)生產(chǎn)褥期感染。兩組的抗生素應(yīng)用時(shí)間、術(shù)后感染率相比，無(wú)明顯差異。此外，兩組患者的住院天數(shù)也無(wú)明顯差異。

總之，COOK雙球囊在前置胎盤(pán)導(dǎo)致的子宮下段出血應(yīng)用效果顯著，操作簡(jiǎn)單、方便、快速、安全，且其價(jià)格明顯低于Bakri球囊。即使止血失敗，能立即發(fā)現(xiàn)，可借助其他操作進(jìn)行止血。因此值得臨床上推廣使用。

作者貢獻(xiàn)：段雅負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思和設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫(xiě)；趙姍、李敏進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集和整理；靳穎進(jìn)行文獻(xiàn)資料的收集和整理；李季濱、王莉進(jìn)行論文、英文的修訂；唐增軍進(jìn)行文章的質(zhì)量控制和審校，對(duì)文章進(jìn)行整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。